四、闻诊

五脏者，中之守也。中盛脏满，气胜伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也。言而微，终日乃复言者，此夺气也。衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也。仓廪不藏者，是门户不要也。水泉不止者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。（《素问·脉要精微论》）

（一）五脏者，中之守也

这段经文讲了闻诊和问诊的一些例子，从中论述诊法之要，在于从证候推断脏腑病机。

闻诊是经常会被忽视的一类诊法。有一次在给学生讲四诊合参的时候，有学生说：“老师，闻诊是不是不太常用？”其实，闻诊不是不常用，而是太过于“润物细无声”了，经常是我们不知不觉地用了，自己还不知道。正因为这个缘故，用闻诊来诊断疾病有时候就显得非常神奇，给人一种“生而知之”的感觉。

比如，宋代儿科名医钱乙曾经有个故事，说是有个大户人家请钱乙去给家中的小孩看病。钱乙看完小病人以后，说：“小孩的病并不重，开几天药吃，很快就会好起来。但是不晓得隔壁的孩子是谁家的，好像病得很重。”家长回答说是患儿的孪生弟弟，这两天光顾着照顾他得病的哥哥了，对他关注得少，这会儿正闹脾气呢。钱乙很严肃地说：“病儿的病情并不重，屋里正在哭的那个倒是病重将死，还是赶紧抱出来我看看吧。”家长以为钱乙贪图多得一份诊金，故意危言耸听，就委婉地拒绝了。钱乙也没有办法，只能先回去了。结果没过几天，那家人急急忙忙地来请钱乙，说上次那个小儿果然如钱乙所说，突发大病，已经危在旦夕了，请钱乙赶快上门救治。但还没等钱乙赶到，小孩就去世了。自此一事，钱乙医名更盛。这个故事听起来很神奇，其实就反映了钱乙对闻诊非常精通。

回到这段经文。“五脏者，中之守也。”《类经》注曰：“五脏者各有所藏，藏而勿失则精神完固，故为中之守也。”意思是五脏藏精气，故为在内之守护。“中”在这里是“在内”“在里”的意思。既然五脏这么重要，我们在诊断疾病时，就要善于通过分析各种症状来判断五脏的情况。下文就举了几个例子。

“中盛脏满，气胜伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也。”“中”指胸腹之内，“脏”即脏腑，“盛”和“满”都是胀满之意，这是说胸腹胀满之症。“气胜”是呼吸声重，在这里代指喘息。“伤恐”是指因恐而伤肾，肾主水，肾伤不能主水，则水气上逆而为喘息。《素问·逆调论》说：“肾者水脏，主津液，主卧与喘也。”“声如从室中言”，就是说声音含混不清，好像是在另一个房间里说话一样。这些症状反映了体内有水湿之邪，困阻胸腹诸脏，所以说“是中气之湿也”。那么这个“中气”就是指脏腑之气，而不是专指中焦脾胃。

“言而微，终日乃复言者，此夺气也”，是指说话声音很低，一整天也说不了两句话。这种情况是肺气大虚的表现。“夺”是丢失的意思，“夺气”是指气大虚。肺出音声，所以说是肺气大虚。

《香草续校书》是清代经学大师于鬯的著作。他在这本书里对《内经》里的一些经文进行了校勘，其中就包括这段经文。于鬯认为，“‘日’字当衍”“……终者，一言一语之终，非终日也”。这样的话，就是“终乃复言”，文义大变，是指声音低微，反复说同样的话。这个症状称作郑声。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》说：“实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。”这也是正气大虚的表现。

其实，无论校勘不校勘，本条所指病机都是类似的，就是声音低微、说话断断续续的这种症状，反映的是气大虚的病证。这种情况在临床上还是很常见的。很多病人说话声音很低微，长一点的句子都很难一口气说完。这个往往是气虚，尤其是肺气虚的表现。如果是郑声，那就多半是心气虚了。

“衣被不敛”，是说衣服、被子都不晓得收拾整齐，甚至弃衣被而去。“言语善恶不避亲疏”是说言语错乱，虽对至亲之人也恶语相向。这属于神明内乱，是狂病的表现。这类症状在《内经》多处都有记载，比如《素问·阳明脉解》说：“弃衣而走，登高而歌，或至不食数日，踰垣上屋，所上之处，皆非其素所能也。”还有《灵枢·癫狂》说：“狂始发，少卧不饥，自高贤也，自辩智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休。”他们的病机都是类似的，为热邪内盛，扰动心神，神明内乱所致。《素问·病能论》提出用生铁落饮来治疗。

“仓廪不藏者，是门户不要也。”《黄帝素问直解》注得简单明了：“若仓廪不藏而洞泄者，是魄门幽户之不要也。”“要”通“约”，就是约束的意思。老是洞泄（拉肚子），这是由于门户失于约束的原因。但门户为什么会失于约束呢？《类经》说：“门户不能固则肠胃不能藏，所以泄利不禁，脾脏之失守也。”认为“门户失要”主要是脾虚引起的。

“水泉不止”就是小便不禁，或者是尿失禁，或者是遗尿。这是“膀胱不藏”引起的。但膀胱是六腑，本来就是传化物而不藏的，何以收藏“水泉”呢？所以《素问经注节解》说：“是膀胱不能收藏，然其所以不能收藏者，则皆肾虚，气不能摄之故也。”将本病的根源归结于肾，这是符合临床实际的。比如治疗小便不禁的经典方菟丝子散，即以补肾之菟丝子为君药，合温、补、涩三法而组方。

治小便多，或不禁，菟丝子散方。

菟丝子（二两，酒浸三日，曝干，别捣为末）　牡蛎（一两，烧为粉）　肉苁蓉（二两，酒浸一宿，刮去粗皮，炙干用）　附子（一两，炮裂，去皮脐）　五味子（一两）　鸡肶胵中黄皮〔二（三）两，微炙〕

右件药，捣细，罗为散。每于食前，以粥饮调下二钱。（《太平圣惠方·卷五十八》）

菟丝子散在很多方书中都有，方剂组成各有少许的不同，我们选的这段记载是《太平圣惠方》里的。方中用菟丝子补肾固涩，肉苁蓉温肾，再加附子以助温阳之力，牡蛎、鸡内金、五味子以助固涩之力。全方以补为主，兼以温涩下焦，所以可以治疗肾阳不足、失于固摄的小便失禁诸病。我经常用这个方子治疗尿失禁患者，效果确实不错。

记得有个女病人，因为压力性尿失禁来就诊，后来就住院做了“尿道中段无张力悬吊术”，这是西医治疗压力性尿失禁的标准方案。结果手术后下床的第一天，她刚走到洗手间想要洗脸，没想到稍一用力，小便“哗啦”一下全流出来了。这和没手术差不多。患者很绝望，只好来找中医治疗，我给她用的就是这个方子。吃了大约两个星期，就有明显的效果，只要不太用力，就不会漏尿。后来断断续续又治疗了几个月，最好的时候，她可以做到基本不漏尿。但是她从事的工作是重体力劳动，回到工作岗位以后又有复发。反过来说，长期的重体力劳动，也是她脾肾阳气大虚的病因，这个病因不解除，确实很难有持久之效。

（二）得守者生，失守者死

既然五脏为“中之守”，那么五脏功能正常，则得其守；五脏精气、神气外泄，则失其守，此时正不胜邪，则病进而危。所以《类经》说：“五脏得守，则无以上诸病，故生；失守则神去而死矣。”这就是“得守者生，失守者死”的含义，实际上是再一次强调了五脏精神内守的重要意义。