五、察色按脉，先别阴阳

善诊者，察色按脉，先别阴阳。审清浊，而知部分；视喘息，听音声，而知所苦；观权衡规矩，而知病所主；按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生。以治无过，以诊则不失矣。（《素问·阴阳应象大论》）

“善诊者”的这个“诊”，是泛指所有的诊法，并不限于后面说的“察色按脉”，而是望闻问切，尽在其中。如马莳所注：“诊之为义，所赅者广，凡望闻问切等法，皆可以言诊也。”这种“善诊者”，诊病水平当然是非常之高了。他们的诀窍是什么呢？是“察色按脉，先别阴阳。”

和前面的“诊”字一样，这里的“察色按脉”也只是一个代称，是代指所有诊法，并不限于望、切二诊。也就是说，诊法的关键之处，就在于分别阴阳。从阴阳学说的角度讲，这是在强调阴阳学说在诊法上的运用。但从诊法来说，这句话却是道出了诊法至真至重的一点。我们采用望闻问切也好，吸收现代医学的诊察手段也好，其目的就是在于发现疾病的真相。真相是什么呢？我们不能像陶渊明一样，吟一句“其中有真意，欲辨已忘言”。我们必须得从认识观、方法论的层次回到意识和文字的层次，对这个所谓的“真相”做一个概括。而中医概括这个“真相”的唯一方法就是“阴阳”。何止是诊法上要先别阴阳，治法、方药、针刺无一不是先分阴阳。这当然是有哲学基础的，但更重要的是有实际应用意义。正因为诊法、治法、方药都分阴阳，所以诊、治、方、药就能一以贯之，阳病治阴，阴病治阳，形成一个完整体系。从临床来说，这个体系的开端，就是诊法上的阴阳。

所以，“察色按脉，先别阴阳”的重要性，不仅在于它是我们识别疾病真相的最直接方法，还在于它是连接后续治法、方药的基础。无论何种疾病，四诊之后，都可以对其阴阳属性进行区分，绝无例外。只有把阴阳属性先明确下来了，才可能进一步分析寒热、表里、虚实等特性。

比如色诊，黄、赤为阳，青、黑、白为阴；脉诊则是浮、数、实、大为阳，沉、迟、虚、小为阴；闻诊以声高气粗为阳，声低气怯为阴；问诊所得诸症，亦各有阴阳。这样的内容之所以举不胜举，是因为但有一症，即有阴阳之分。把握这个基本观点，我们在诊病的时候就能直击本质，而不至于被表象迷惑。

那么“先别阴阳”的具体方法又有哪些呢？照旧还是举例子。为什么说是举例子呢？因为下面这四句话既没有概括所有诊法，也没有按四诊分别排列，只是对临床常用诊法的意义举了一些例证。因为言辞过于优美，以至于我们已经习惯于用这句话来指代四诊合参了。

“审清浊，而知部分。”“清浊”是病色之清、浊，望诊十法以清、浊分阴阳。而这里的“知部分”是说清、浊之色见于何处，则知病位所在。例如准头色红，则知病在脾。其色清则病为阳，其色浊则病为阴。

“视喘息，听音声，而知所苦。”“视喘息”，是观察病人呼吸之体态，是气短不足息，还是善太息，或者“胸盈仰息”，各个不同。这是望诊的内容。还有闻诊的内容，“听音声”包括了声音的自身特点，比如“声如从室中言”，或是“言而微，终乃复言”，或是“言语善恶，不避亲疏”。另外也包括了声音所反映的内容，这就是问诊。既然听得仔细，问得认真，当然就能细辨病人所苦之处。

“观权衡规矩”主要是指切脉。《素问·脉要精微论》说：“四变之动，脉与之上下，以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权。”所以这里就以权衡规矩来指代四时脉象。四时与五脏相对应，所以知四时脉象之常变，就可以推知病变所在何脏，故而能“知病所主”。

“按尺寸，观浮沉、滑涩，而知病所在。”浮沉是借指脉象，滑涩是借指诊尺肤。诊寸口脉，按尺肤，则可以诊得疾病所生。

这四句经文读下来一气呵成，完全是一个整体。那我们理解的时候，也不能把它们割裂开来。所谓的知病所苦、所在、所主、所生，其实是一种互文的结构，也就是结合以上的“审清浊”“视喘息，听音声”“观权衡规矩”和“按尺寸，观浮沉、滑涩”，就可以探知病机，明确其病因、病机、病性等病理元素。

通过这样的四诊合参，医者就能明确病机，然后据此立法施方，就有针对性，而不会产生差错。所以说“以治无过，以诊则不失矣”。