三、问诊

（一）问诊以察神的重要性

帝曰：余闻其要于夫子矣，夫子言不离色脉，此余之所知也。岐伯曰：治之极于一。帝曰：何谓一？岐伯曰：一者因得之。帝曰：奈何？岐伯曰：闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意。得神者昌，失神者亡。（《素问·移精变气论》）

1.一者因问得之

对于学中医的学生来说，有一个很奇怪的现象，那就是他们常常在只凭脉诊和只凭问诊这两个极端之间跳来跳去。有的学生说，脉诊没有用，我们的老师就从来不摸脉。另一些学生则说，我家乡的某老中医只需要看脉，不用问症，也能断症如神。有的学生甚至在读了一些脉书以后，也开始学着只看脉，不问症。可是这两种学生在考试的时候，都会毫不含糊地回答，诊法的要点在于四诊合参。之所以会出现这种情况，除了对四诊掌握不够，不能完全理解四诊的意义之外，很显然就是没学好《内经》。

前面我们已经讲过色脉合参的重要性，那么这段经文，就是讲问诊的重要性。这个关于问诊重要性的问题，是由黄帝的疑惑引出来的。在讲这个疑惑之前，我们先来看看校勘问题。

这段经文有一个地方是需要校勘的，“一者因得之”。据王冰注，可以改为“一者因问得之”。这个校勘很重要，因为它直接影响到对文义的理解。

黄帝说：“我已经从老师那里学到诊法的精华了。老师说诊法不离于望色、诊脉，这就是我的学习心得。”但是岐伯却说：“治疗疾病的最高境界归于一点。”是哪一点呢？是“得神”。所以后文说“得神者昌，失神者亡”。怎样才能达到“得神”这个目的呢？“一者因问得之”。原来，岐伯要告诉黄帝，最重要的一环是问诊。

于是就有人引用这句经文说，问诊最重要。这个观点是不合理的。岐伯讲“一者因问得之”，是承接黄帝“不离色脉”而来的，并不是说问诊最重要，而是望色、诊脉再加上问诊最重要。他强调的还是一个“四诊合参”。

接下来，岐伯又详细解释了如何问诊：“闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意。”

“户”是门，“牖”是窗。“闭户塞牖”就是把门窗都关上。“系之病者”是说医生要将心思都系于病者，全神贯注、全心全意地诊疗病者，反复询问，仔细交谈。“以从其意”是什么意思？这其实是一个非常重要的问诊技巧。

怎样问诊才能够既问得详尽，又不使病者厌烦呢？核心技巧就是“从其意”，即顺着病人来，顺着病人的思路和情绪，引导病人把病情详尽地说出来。这个简单吗？不简单。因为容易陷入两个极端。

一种极端是医生完全顺着病人来，造成医生在问诊的时候引导得不好，结果问了半天也不得要领。这种情况在给中老年妇女看病时比较常见，在男科病人也不少见。病人往往非常主动，会从20年前的一次发病讲起，历述诸年从医经历和惨痛教训，中间还时不时拿一张检查报告出来作为佐证。这个时候，如果不加以引导，病人就能讲一个下午。医生应该顺其意而加以引导，让病人把我们最需要知道的、最有价值的信息呈现出来。

还有一种极端是医生过度地引导，结果病人顺着医生来，给出的就难免有虚假信息。这种情况在一些主观性比较强的医生，甚至一些地方名医身上都可以看到。病人才给出一些信息，医生就侃侃而谈，说还应见某症某症。病人若是点头称是，则医生愈加得意，历数某症，病人则无不称是。看上去医生的判断很神奇，但事实上，中国人讲究一个礼字，很多情况下，是患者不好意思说出实情而随声附和。一些症状本来就不典型的患者，甚至会受医生言语的诱导，表述出与实际不符的症状。这种情况在诊断学课程上反复强调是要避免的。所以大家有这个警惕性就可以了。

这种关门闭窗、医患独处以详细问诊的方式是对我们实施问诊的基本要求。有的时候，限于条件，诊室之内往往人员杂多，有医生若干，有病者满屋。那么此时，主诊医生应该主动维持秩序，让无关人员退出诊室，实施“一医一患一诊室”的诊疗原则，以保证问诊质量。否则一来交流不清，二来患者的隐曲之症，往往难以出口，严重影响问诊质量。

更高境界的问诊，则当如《黄帝素问直解》所注：“临病人，观死生，视听不妄，言动不苟，一似闭户塞牖，其心专系之病者然。”书中把“闭户塞牖”进一步地延伸到医生自身。医生专心致志，视听都只系于病者，以获取病人的四诊信息。

2.得神者昌，失神者亡

通过以上这种详尽的问诊方式，医生才能准确而全面地获得病人的信息。而诊法最重要的任务是什么呢？是“得神”。这是四诊的最终目的。

我们在诊病时，对病人施以四诊，就是想知道病人的神气所在，有何改变。明白了病人的神气状态，就能知道疾病的轻重和转归，就可以推知应当用什么方法来治疗。所以说“得神者昌，失神者亡”。

从这个角度讲，“得神”者是医生，或昌或亡者是病人。但也有注家认为，得神、失神都是指病者而言，医生经过四诊判断，若病人得神，则知其预后较好；若病人失神，则知其预后较差。这个理解也通。

（二）问诊的重点内容

诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？妄言作名，为粗所穷。（《素问·征四失论》）

这段经文强调了问病因的重要性，同时还指出了只依靠脉诊，而不重视问诊的错误。

第一句话，我们可以把它简化一下，变成“诊病不问其始……何病能中？”说明在诊病的时候，寻找病因是非常重要的，而想要明确病因，问诊是最直接、最准确的方法。比如颜面红肿，我们当然可以从红肿的部位、大小、是否有压痛及其兼症来判断是什么疾病，但是通过简单的问诊，可能就会明确颜面红肿的病因。

我就曾经有过这样的经历。记得我在外科急诊室值班的时候，一个小姑娘被一群青年男女簇拥着闯进了诊室。其中一个男青年很着急地说，“医生，你赶紧给看看她这是怎么了，脸突然就肿成这个样子了。”再看病人，用手捂着右脸，很痛苦的样子。让她把手拿开，仔细观察红肿部位，发现红肿位于右侧颊部，范围局限，中央高起，色泽红而略暗，压痛明显，手不可近。这是个什么病呢？其实一问就知道了。原来这群青年傍晚时分在景区游玩，走入了一条无人小径。小姑娘不小心被一只马蜂给蜇了。你看问诊重不重要？

再比如，我们给一个中年男性看病，诊得滑脉，舌略红，苔黄腻而厚。结合他有腹胀、厌食、嗳气酸腐、大便不爽等症状，很容易考虑到是伤食证。但患者具体是伤于什么食物呢？却只能通过问诊得知。伤于米面用炒二芽（即炒麦芽和炒谷芽），伤于肉食用炒山楂，伤于酒食用神曲、葛花，这样的治疗就更有针对性了。

就问病因而言，原文列举了“忧患”“饮食”“起居”“草木金石、禽虫诸毒”等因素。这些因素基本上概括了常见病因，也为我们在临床上问病因提供了一个基本思路。

“不先言此，卒持寸口，何病能中？妄言作名，为粗所穷。”这句话的“卒”字用得好。“卒”通“猝”，《说文解字》说：“猝，犬从艸暴出逐人也。”形容很突然的样子。用“卒持寸口”来形容这位医生慌慌张张地把脉的样子，真是形象极了。说明什么问题？说明这个医生的水平其实也有限得紧。这种医生是看不出疾病的真相的，于是只好胡乱编造一些病名来欺骗病人。这种“妄言作名”的行为，只能让医生和病人陷入困境，怎么可能治得好病呢？“为粗所穷”就是被粗鄙的医术所困，陷入困窘之境况。