第二节　脑出血

【概述】

自发性脑出血是指非外伤性脑实质内出血，为脑卒中的第二大原因，致残率高。大多数脑出血与高血压相关，其他病理情况包括脑淀粉样血管病、动脉瘤、血管畸形、出血性梗死、脑肿瘤、血管炎、烟雾病等，本诊疗规范适用于高血压性脑出血。

【临床表现】

常发生于中老年患者，多有高血压病史。多在活动中或情绪激动时突然起病。症状在数分钟至数小时达峰。血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍等，临床表现与出血部位有关：

1.壳核

是高血压性脑出血最常见的出血部位，由豆纹动脉破裂引起。可出现“三偏”（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲），双眼向病灶侧凝视，优势侧受累可有失语。

2.丘脑

由丘脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉破裂引起。可表现为偏瘫、偏身感觉障碍、丘脑性疼痛，还可出现精神障碍、语言障碍、痴呆；优势侧受累可出现失语，非优势侧受累可有体象障碍和忽视；累及丘脑中间腹侧核可出现帕金森综合征；累及丘脑底核可出现偏身投掷；累及下丘脑或中脑可引起特征性眼征，如眼球上视不能、眼球会聚障得等；累及丘脑下部或破入第三脑室可出现意识障碍、中枢性高热及去大脑强直。

3.脑干

多数为脑桥出血，由基底动脉脑桥支破裂导致。可出现不同程度意识障碍、中枢性高热、针尖样瞳孔、交叉瘫或四肢瘫、双侧病理征阳性。重者出现深昏迷、去大脑强直、呼吸障碍等，常很快死亡。少量出血可表现为不同形式的脑干综合征。

4.小脑

常为小脑上动脉分支破裂所致。常表现为眩晕、共济失调、眼球震颤及构音障碍等。出血量增加可出现脑干受压表现，大量小脑出血的患者很快昏迷，双侧瞳孔呈针尖样，呼吸节律不规则，最后致枕骨大孔疝而死亡。

5.脑叶

常见原因有脑淀粉样血管病、脑动静脉畸形、血液病等。以顶叶最多见，一般血肿体积较大，癫痫发作较深部出血常见，昏迷较少见。

6.脑室

分为原发性和继发性。原发性脑室出血多由脉络丛或室管膜下动脉破裂所致，继发性脑室出血指脑实质出血破入脑室。常有头痛、呕吐，严重者出现意识障碍、去脑强直发作，易误诊为蛛网膜下腔出血。

【诊断要点】

脑出血诊断流程包括：①是否为脑卒中；②是否为脑出血，行头部CT或MRI以明确诊断；③脑出血的严重程度，可根据格拉斯哥昏迷量表（GCS）或NIHSS量表评估；④脑出血的分型。

高血压性脑出血的诊断可依据：中老年患者，长期高血压病史，活动中或情绪激动时突然起病，血压常明显升高，出现头痛、呕吐等颅内压升高的表现，有意识障碍或局灶神经功能缺损症状/体征，头部CT或MRI显示出血灶，排除其他病因导致的脑出血。

【治疗原则】

脑出血的治疗包括内科和外科治疗，大多数患者以内科治疗为主，若病情危重或发现继发脑疝，且有手术指征者，应予外科治疗。

（一）内科治疗

1.一般处理

急性期病情往往不稳定，应持续生命体征监测、神经系统评估、心肺功能监护。根据病情可卧床休息，避免情绪激动；必要时给予呼吸、循环支持，注意维持水电解质平衡和补充营养；控制血糖在7.7～10.0mmol/L；头痛、躁动者可给予镇静止痛剂，便秘者给予缓泻剂。

2.血压管理

脑出血患者早期常出现血压升高，分析血压升高原因，结合患者有无高血压病史、既往血压情况、有无颅内外大血管严重狭窄等综合管理血压。若收缩压>220mmHg，应积极使用静脉降压药物；若收缩压>180mmHg，可使用静脉降压药物；可将160/90mmHg作为参考目标。降压期间应严密观察血压及病情变化。

3.止血药物

一般不常规应用止血药物，如有凝血功能障碍，可针对性应用止血药。如华法林继发脑出血可用维生素K1拮抗。

4.防治并发症

（1）颅内压升高：

颅内压升高者应卧床、适度抬高床头，严密观察生命体征，酌情给予甘露醇和高张盐水，注意监测心、肾功能及电解质水平，必要时可给予呋塞米、甘油果糖和/或白蛋白，不提倡预防性使用降颅压治疗。

（2）癫痫发作：

有癫痫发作和/或脑电图监测到痫样放电，应给予抗癫痫药治疗，不推荐预防性应用抗癫痫药。

（3）其他：

应注意防治继发感染（尤其是吸入性肺炎）、应激性溃疡、深静脉血栓形成和肺栓塞等并发症。

5.早期康复治疗

根据患者情况，尽早开始适合的、安全的康复治疗，实施医院、社区及家庭妥善衔接的三级康复治疗措施。

（二）外科治疗

对于部分患者，外科治疗可快速清除血肿、缓解颅内压升高、解除机械压迫，抢救患者生命及促进神经功能恢复，可请神经外科及时评估决定治疗方案，主要手术方法包括：开颅血肿清除术，微创手术、去骨瓣减压术、脑室引流/溶栓药物等。

（三）预防复发

应对脑出血患者进行复发风险评估，并针对病因控制危险因素。积极治疗高血压病。

（黄一宁）

参考文献

［1］中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑出血诊治指南（2014）［J］.中华神经科杂志，2015，48（6）：435-444.

［2］吴江，贾建平.神经病学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2015.