第一章　脑血管疾病

第一节　急性缺血性脑卒中

【概述】

急性脑血管病是我国成人致残率最高的疾病之一，本病的高发病率、高死亡率和高致残率给社会、家庭和患者带来沉重的负担和巨大的痛苦。急性缺血性脑卒中（脑梗死）是卒中最常见的类型，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。约占全部卒中的60%～80%。

【临床表现】

急性缺血性脑卒中的临床表现取决于梗死灶的大小和部位。患者一般意识清楚，当发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，可出现意识障碍，甚至危及生命。不同脑血管闭塞的临床特点如下：

1.大脑前动脉闭塞综合征

大脑前动脉的卒中相对较少，这可能是由于来自颅外血管或心脏的栓子更易进入脑血流口径较大的大脑中动脉系统，而较少进入大脑前动脉系统。另外在通常情况下，单侧大脑前动脉闭塞时，由于前交通动脉的侧支循环的代偿，症状表现常不完全。主干闭塞引起对侧下肢的偏瘫或感觉障碍，上肢较轻，一般无面瘫。可有小便难以控制。偶见双侧大脑前动脉由一条主干发出，当其闭塞时可引起双侧额叶梗死，表现为双下肢瘫、尿失禁，会出现强握等原始反射，以及精神症状。

2.大脑中动脉闭塞综合征

大脑中动脉是缺血性卒中最易受累的血管。血管受累不同，临床表现也不相同。①主干闭塞：导致病灶对侧中枢性面舌瘫与偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲（“三偏”）；优势半球受累出现完全性失语症，非优势半球受累出现体象障碍。②大脑中动脉上支闭塞：导致病灶对侧面部、手及上肢轻偏瘫和感觉缺失，下肢不受累，优势半球受累出现表达性失语（Broca失语），非优势半球受累出现体象障碍；无同向性偏盲。③大脑中动脉下支闭塞：较少单独出现，导致对侧同向性偏盲，下部视野受损严重；可出现对侧皮质感觉受损，如图形觉和实体辨别觉明显受损，病觉缺失、穿衣失用和结构性失用等，无偏瘫；优势半球受累出现感觉性失语（Wernicke失语），非优势半球受累出现急性意识模糊状态。④深穿支闭塞可出现皮质下失语。

3.颈内动脉完全闭塞综合征

颈内动脉闭塞可以没有任何症状，或引起类似大脑中动脉主干闭塞的综合征。闭塞的速度、部位，Willis环完整度和侧支循环情况是患者临床症状的决定因素。当眼动脉缺血时，有同侧眼失明。

4.大脑后动脉闭塞综合征

一侧大脑后动脉闭塞引起对侧同向性偏盲，上部视野损伤较重。由于黄斑视觉皮质代表区为大脑中、后动脉双重血液供应，黄斑视力可不受累。中脑水平大脑后动脉起始处闭塞，可见眼球活动障碍，如垂直性凝视麻痹、动眼神经瘫、核间性眼肌麻痹、眼球水平凝视麻痹。优势半球枕叶受累可出现命名性失语、失读，不伴失写。这是由于胼胝体病变使非优势侧视觉皮层与优势侧半球语言区间的联络中断。双侧大脑后动脉闭塞可导致皮质盲、记忆受损（累及颞叶），不能识别熟悉面孔（面容失认症），幻觉和行为异常。

5.基底动脉主干闭塞

常引起广泛的脑干、小脑梗死，表现为四肢瘫，双侧眼球注视麻痹，昏迷，可迅速死亡。基底动脉不同部位的旁中央支和长回旋支闭塞，可导致脑干或小脑不同水平的梗死，表现为各种综合征。常见的脑干综合征有韦伯综合征（Weber syndrome）、贝内迪克特综合征（Benedikt syndrome）、帕里诺综合征（Parinaud syndrome）、福维尔综合征（Foville syndrome）、米亚尔-居布勒综合征（Millard-Gubler syndrome）、闭锁综合征（locked-in syndrome）、基底动脉尖综合征（top of the basilar artery syndrome）及瓦伦贝格综合征（Wallenberg syndrome）等。

【诊断要点】

急性缺血性卒中的诊断标准：①急性起病，可以追溯到发病的具体时间或最后正常时间（睡眠中起病）；②局灶性神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木、语言障碍、视觉障碍等），少数为全面神经功能缺损；③影像学显示有责任缺血性病灶，或症状/体征持续≥24h；④排除非血管性病因；⑤脑CT/MRI排除脑出血。

此外，急性缺血性卒中的病因分型同样重要。目前急性缺血性卒中的分型有多种，常用的为TOAST分型。TOAST分型是第一个基于病因的缺血性卒中分型，它主要包括大动脉粥样硬化性、心源性、小血管闭塞性、其他病因和病因不明型。

【治疗原则】

（一）急性期治疗

1.一般治疗和危险因素控制

急性缺血性卒中起病急、变化快、异质性强，在处理时应注意：①遵循“循证医学与个体化分层相结合”的原则；②按照“正确的时间顺序提供及时的评价与救治措施”；③系统性，即应整合多学科的资源，如建立有组织的卒中中心或卒中单元系统。

此外，急性期尚需注意血压、血糖及血脂管理。急性缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。血压持续升高至收缩压≥200mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。血糖控制在7.8～10mmol/L，血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗，目标值是恢复正常血糖。在血脂管理方面，在服用他汀类药物期间发生缺血性卒中的患者，在卒中急性期继续服用他汀类药物是合理的。未服用他汀类药物而符合接受他汀治疗条件的患者，在医院内启动他汀类药物治疗是合理的，必要时可强化降脂。

2.静脉溶栓治疗

对缺血性脑卒中发病3h内和3～4.5h的患者，应按照适应证、绝对禁忌证和相对禁忌证严格筛选患者，推荐尽早给予静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗。溶栓治疗获益是时间依赖性的，应尽早开始治疗。rt-PA的用法为0.9mg/kg（最大剂量为90mg），其中总量的10%在最初1min内静脉推注，剩余的90%持续滴注1h。静脉rt-PA溶栓治疗后24h内血压应<180/100mmHg。在静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿。

发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。使用方法：尿激酶100万～150万单位，溶于生理盐水100～200ml，持续静脉滴注30min。

3.血管内介入治疗

包括动脉内溶栓、静脉和动脉内联合溶栓（桥接治疗）、机械性碎栓/取栓、急性血管成形术和支架植入术等。目前，对于静脉溶栓时间窗内的患者，静脉溶栓治疗是首选的治疗方案，静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案。

发病6h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前改良RANKIN量表（mRS）评分0～1分；缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起；年龄≥18岁；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6分；Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）≥6分。距最后正常时间6～16h及距最后正常时间16～24h者，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗。

4.其他药物治疗

（1）抗血小板聚集治疗：

对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg/d治疗，急性期后可改为预防剂量50～300mg/d，不耐受者可使用氯吡格雷等。对于静脉rt-PA治疗的患者，通常推迟到24h后服用阿司匹林。对于轻型卒中及中高危短暂性脑缺血发作患者，在发病24h内启动双重抗血小板治疗［阿司匹林100mg每天1次联合氯吡格雷75mg每天1次（氯吡格雷首日为负荷剂量300mg）］并持续21d，对预防发病90d内的早期卒中复发有益。

（2）抗凝治疗：

抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等。对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。对少数特殊的急性缺血性脑卒中患者（如放置心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小、血压控制、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用。特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂。

（3）神经保护剂和改善脑循环药物：

神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。在临床工作中，依据随机对照试验研究结果，个体化应用依达拉奉、丁苯酞、人尿激肽原酶等药物。

5.入院后常规护理

卒中急性期一般治疗包括气道、通气支持和供氧，血压监测和管理，体温监测、血糖监测和处理，营养支持，下肢静脉血栓及肺栓塞的预防以及抑郁筛查和治疗等。

6.并发症的处理

急性卒中并发症的防治也很重要，包括脑组织水肿和颅内压增高、梗死后出血性转化、卒中后癫痫发作，肺炎及深静脉血栓等。

7.康复治疗

推荐经过规范培训的卒中康复专业人员负责实施康复治疗。如果患者病情稳定，应及早开始康复，包括肢体康复、语言训练、心理康复等，并逐渐增加每次康复的治疗时程和强度。

（二）二级预防

为降低卒中复发率，应尽早启动卒中二级预防。

（王伊龙　王拥军）

参考文献

［1］王拥军.神经病学［M］.2版.北京：北京大学医学出版社，2009.

［2］POWERS WJ, RABINSTEIN AA, ACKERSON T, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］. Stroke, 2018, 49（3）: e46-e110.

［3］SMITH EE, KENT DM, BULSARA KR, et al. Effect of Dysphagia Screening Strategies on Clinical Outcomes After Stroke: A Systematic Review for the 2018 Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke［J］. Stroke, 2018, 49（3）: e123-e128.

［4］中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014［J］.中华神经科杂志，2015，48（4）：258-273.

［5］中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018［J］.中华神经科杂志，2018，51（9）：666-682.