第三节　短暂性脑缺血发作

【概述】

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是指：①基于时间的定义，由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍，持续时间<24h。②基于组织学的定义，由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，不伴有急性梗死。基于社区人群的中国成人TIA流行病学研究显示，我国人口标准化TIA患病率高达2.4%。TIA是“卒中预警”事件，TIA后早期发生卒中的风险很高，7d内的卒中风险为4.5%～10%，90d卒中风险为10%～20%。其中25%～50%卒中发生于TIA后2d内。不同危险人群发生卒中风险有差异。需要高度重视TIA患者，尽快进行评估和干预。

TIA常见的可控制的和不可控制的危险因素包括年龄、高血压、糖尿病、血脂异常、心脏疾病（如心房颤动等）、颅内外动脉狭窄、吸烟等。TIA的发病机制多样，有时通常多种机制参与发病，包括微栓子栓塞机制、血流动力学改变机制、血液成分及功能改变机制等。

【临床表现】

起病突然，迅速出现局灶或全面性神经功能缺损，临床症状与受累血管有关，症状多在1h内完全缓解。由于缺血时间短暂，大部分患者就诊时体格检查正常。部分患者可发现相应神经系统体征。

1.颈内动脉系统供血区TIA

患者可出现短暂单眼黑矇（病变血管同侧）、言语不清、偏瘫、偏身麻木（病变血管对侧）等症状。体格检查可发现部分患者肢体无力、出现病理反射等。

2.椎基底动脉系统供血区TIA

患者可出现眩晕、恶心和呕吐、言语不清、吞咽困难、肢体无力等症状，无力可表现为单侧肢体、双下肢无力，还可出现四肢无力，部分患者可出现复视、意识障碍。部分患者体格检查可发现眼震、交叉性感觉障碍或交叉性瘫痪等较为特征的脑干缺血症状，偶可引出双侧病理反射。

【诊断要点】

（一）辅助检查

1.常规检查

血常规、电解质、肝肾功能、血脂、血糖、凝血功能等，心电图及超声心动图、胸部CT等有助于发现病因和评估治疗风险。

2.头部CT或MRI

是明确诊断最重要的辅助检查，头部CT或MRI未见新发病灶，可以同其他疾病鉴别。

3.脑血管检查

对于明确病因、发病机制及制订下一步治疗方案有重要价值。常用方法包括经颅多普勒超声（TCD）、颈部血管超声，TCD栓子监测对于病因和预后评估具有重要价值。头部磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）是无创的血管成像技术，可发现绝大部分脑血管狭窄、闭塞病变。数字减影血管造影（DSA）检查是目前评估颅内外动脉病变的“金标准”，但临床运用受一定条件限制。

（二）诊断标准

1.急性起病。

2.局灶或全面神经功能缺损症状或体征，与受累血管相关。

3.症状短时间内完全缓解（通常在1h内，不超过24h），无神经系统后遗异常体征。

4.排除非血管源性因素。

5.头部CT未见新发梗死病变，可临床拟诊TIA；头部MRI弥散加权成像（DWI）序列未见新发梗死病变，可临床确诊TIA。

（三）诊断流程

具体见图1-3-1。

【治疗原则】

（一）一般处理

1.大部分患者来院后临床症状已缓解，应尽快评估，如果临床医师评估患者有卒中高危风险，或ABCD2评分≥4分（表1-3-1），建议尽快收入院完成病因学检查及相应治疗。ABCD2评分<4分，建议尽快完成病因学检查。

2.对临床症状尚未缓解的患者，不能为等待症状缓解而延误治疗，应按照急性脑血管病诊疗程序处理，启动静脉溶栓或血管取栓预案，给予生命体征支持，完善辅助检查。

（二）抗栓治疗

1.使用抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中发作。阿司匹林、氯吡格雷单药治疗均可作为首选抗血小板药物。阿司匹林单药最佳剂量75～150mg/d，氯吡格雷单药剂量75mg/d。阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）2次/d或西洛他唑（100mg）2次/d，均可作为阿司匹林或氯吡格雷的替代治疗药物。

2.对于发病在24h内、具有脑卒中高复发风险（ABCD2评分≥4）的急性非心源性TIA，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d，不过需警惕出血风险。

3.对于存在颅内大动脉粥样硬化性严重狭窄（70%～99%）的非心源性TIA患者，可考虑阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板治疗，联合双抗时间不超过3个月。

4.如果TIA系非瓣膜性心房颤动所致，应尽早启动抗凝药物，可在TIA发作当天进行抗凝治疗，可选用华法林或新型口服抗凝药物，注意监测出血风险。如患者不能接受口服抗凝药物，可应用阿司匹林单药治疗。

5.伴有急性心肌梗死的TIA患者，如存在左室附壁血栓，应推荐至少3个月华法林口服抗凝治疗，如心脏前壁无运动或运动异常，应考虑3个月的口服华法林抗凝治疗。

（三）控制危险因素

1.高血压

应将血压降至<140/90mmHg，如果合并颅内大动脉粥样硬化性狭窄，应注意降压速度与幅度对患者的影响。

2.脂代谢异常

无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L（70mg/L）。

3.糖尿病

采取综合治疗方案管理，糖化血红蛋白治疗目标为<7%，注意避免低血糖。

4.其他危险因素控制

包括戒烟、保持健康生活方式及体育锻炼，对高同型半胱氨酸、动脉夹层、卵圆孔未闭、睡眠呼吸暂停综合征等进行评估和干预。

（四）手术或介入治疗

1.颈动脉颅外段狭窄

对于近期发生TIA合并同侧颈动脉颅外段中度以上狭窄（50%～99%）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发率<6%，可进行颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架植入术（CAS）治疗。颈动脉颅外段狭窄<50%时，不推荐行CEA或CAS治疗。

2.颅外椎动脉狭窄

症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄患者，内科药物治疗无效时，可选择支架植入术。

3.颅内动脉狭窄

对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%的TIA患者，在标准内科药物治疗无效的情况下，可在严格和慎重选择患者的前提下，选择血管内介入治疗作为药物治疗的辅助手段。

（五）重视患者健康教育

应对患者定期随诊，进行健康教育，提倡健康生活方式，提高患者对二级预防药物的依从性（表1-3-1）。

（彭　斌）

参考文献

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