第二节　结核性脑膜炎

【概述】

结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是常见的中枢神经系统感染性疾病，也是肺外结核最常见和最严重的类型。多继发于肺部结核感染，也可以是临床首发。TBM的致死率和致残率很高，病死率20%～50%，存活者约20%～30%遗留有永久性的神经系统后遗症。TBM的诊断通常依赖于临床症状、影像检查、实验室检查和临床治疗效果的综合结果，确诊依赖于对结核分枝杆菌的病原学检查。早期诊断、早期治疗是降低TBM致死率和致残率的关键。

【临床表现】

1.急性或亚急性起病　发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征是TBM早期最常见的临床表现，通常持续1～2周。

2.颅内压增高　早期颅内压多为轻、中度增高；晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现为头痛、呕吐和视盘水肿。严重时可出现脑疝征象，甚至表现为去脑强直发作或去皮质状态。

3.脑实质损害　如未能及时恰当治疗，发病4～8周时常出现脑实质损害的症状，如萎靡、淡漠、谵妄或妄想等精神症状，部分性、全面性痫性发作或癫痫持续状态，嗜睡、昏迷等意识障碍以及肢体瘫痪等。

4.脑神经损害　以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现为复视、面神经麻痹和视力减退等。

5.脑梗死　若结核累及脑血管，可造成结核性脑动脉炎。结核性脑动脉炎引起的脑梗死部位和动脉粥样硬化性脑梗死的区域不完全相同，更多见于尾状核、胼胝体膝部以及丘脑前外侧部，称结核区（TB zone）。

6.儿童或老年人TBM的临床表现不典型，头痛、呕吐较少，颅内压增高的发生率低，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性脑动脉炎而引起脑梗死的较多。

【诊断要点】

1.检查方法

（1）脑脊液检查：

脑脊液多清亮透明，或微混浊，少数呈毛玻璃样。压力增高，多为200～400mmH2O（1mmH2O=9.8Pa）。白细胞总数中度增高，多为50×106/L～500×106/L。蛋白中度增高，多为1～3g/L，糖、氯化物降低。脑脊液IgG明显增高，IgA增高，色氨酸试验阳性，乳酸盐增高。脑脊液细胞学检查多呈混合细胞反应，病情好转后，白细胞数及中性粒细胞比例均明显下降；持续存在的中性粒细胞往往是预后不良的象征。

（2）病原学检查：

TBM的确诊依赖于对结核分枝杆菌的病原学检查，根据2009年发布的国际TBM临床诊断标准，脑脊液中镜检发现抗酸杆菌，或在脑脊液中分离培养到结核分枝杆菌，或结核分枝杆菌基因检测阳性即可确诊。

（3）免疫学检查：

结核菌素试验是临床用于结核病初筛的主要方法之一，有较高的检出率，但假阳性率和假阴性率较高。酶联免疫斑点技术（enzyme-linked immunosorbent spot，ELISPOT）操作简便，耗时少，对肺结核诊断敏感度较高，对TBM诊断有参考价值。

（4）分子诊断技术：

各种脑脊液结核分枝杆菌DNA检测技术有助于结核性脑膜炎的诊断，其中实时荧光定量PCR快速检测技术具有较高在敏感度与特异性。

（5）影像学检查：

X线平片如发现肺和脊椎等部位结核病灶则有助于TBM的诊断。头部CT和MRI检查可见脑裂、脑池增宽及脑膜增强，散在的脑实质内粟粒状等密度或稍高密度小结节，脑内结核瘤等，也可见脑梗死灶。此外，早期可见脑室缩小等脑水肿征象，晚期可见脑室普遍性扩大等脑积水征象。

2.诊断标准

TBM的诊断通常依赖于临床症状、影像检查、实验室检查和临床治疗效果的综合结果。其中，实验室检查是确诊的“金标准”。

3.鉴别诊断

鉴别诊断包括化脓性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、梅毒性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑型疟疾、寄生虫所致或嗜酸性粒细胞性脑膜炎（广州管圆线虫、棘颚口线虫、弓蛔虫、囊虫）、脑弓形虫病、细菌性脑脓肿（脑影像提示占位性病变）和恶性肿瘤（如淋巴瘤）等。

【治疗原则】

1.抗结核治疗　TBM的常规抗结核治疗和肺结核类似，应遵循早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗的原则，包括初期的四联“强化”治疗（2～3个月）和随后的二联“维持”治疗（异烟肼和利福平再联合使用7～9个月）。对于严重耐药或不能耐受常规治疗的TBM患者，也可使用阿米卡星、卡那霉素、对氨基水杨酸和利奈唑胺等药物。

2.添加治疗　对于重症TBM患者，在抗结核药物使用的同时，通常需要使用免疫调节药物减轻炎症反应。糖皮质激素是最常用到的添加治疗药物，对出现意识障碍、颅内压增高或交通性脑积水、明显中毒症状、脑脊液蛋白明显增高（>1g/L）、椎管阻塞、抗结核治疗后病情加重及合并结核瘤等重症患者，均宜添加使用。

3.有颅内压增高可选用渗透性利尿剂，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等。

4.并发症的治疗

（1）脑积水：轻症病例可口服乙酰唑胺，重症患者可采用脑室引流或腰大池引流。

（2）脑梗死：对于合并脑梗死的患者可使用阿司匹林。

（3）脑内结核瘤：除给予大量抗结核药物外，可行结核瘤切除术。

（4）脑脊髓蛛网膜炎：宜早期足量联合应用抗结核药物及地塞米松以防止严重脑蛛网膜炎的发生，一旦形成则治疗较困难，可试用地塞米松鞘内注射。

（冯国栋　赵　钢）

参考文献

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