第二章　神经系统感染及相关疾病

第一节　单纯疱疹病毒性脑炎

【概述】

单纯疱疹病毒性脑炎（herps simplex encephalitis，HSE）是由单纯疱疹病毒（herps simplex virus，HSV）引起的中枢神经系统感染，是成人最常见的病毒性脑炎。HSV是一种嗜神经DNA病毒，主要包括Ⅰ型和Ⅱ型。多数HSE由HSVⅠ型引起，多发生于成人，常由三叉神经和嗅神经侵入。少数HSE由HSVⅡ型引起，Ⅱ型主要发生于新生儿，其主要为母亲分娩时生殖道分泌物与胎儿接触引起。成人HSE主要侵犯部位为额下回、颞叶中部和边缘系统（包括海马、杏仁核、扣带回、嗅皮质和脑岛）。以脑组织出血性坏死以及细胞核内的嗜酸性包涵体为本病的主要病理特点。常见临床表现为发热、头痛、癫痫发作、意识障碍、神经行为异常和局灶性神经系统症状等。影像学上常见到颞叶、额叶异常改变。确诊主要依赖于基因检测技术检测脑脊液中的HSV-DNA。病情较重或治疗不及时死亡率可高达60%～80%。病情较轻者预后较好，但约10%遗留不同程度瘫痪、智能下降等后遗症。

【临床表现】

1.前驱症状原发感染多有2～21d的潜伏期，平均为6d，前驱期可有发热、头痛、全身不适、肌痛、嗜睡、腹痛、腹泻等症状，约1/4的患者有口唇疱疹病史。

2.常见症状

（1）精神行为异常：常为首发和突出表现。如反应迟钝或呆滞、言语和动作减少、激动不安、语言不连贯、定向力障碍、怪异行为、人格改变等。

（2）癫痫发作：可为全面性或部分性。

（3）颅内压增高和脑膜刺激征：如头痛、喷射样呕吐、视盘水肿、脑膜刺激征阳性和不同程度的意识障碍等。

（4）局灶性神经缺损症状，如偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语、凝视、眼睑下垂、瞳孔不等大等。

3.急性期可以出现严重颅内压增高、脑疝、意识障碍或癫痫持续状态而危及生命。

4.后期自身免疫相关并发症：少数HSE患者可以继发脑内自身免疫反应，出现第二次脑炎病程，发展为自身免疫性脑炎，如抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）脑炎。

【诊断要点】

（一）辅助检查

1.腰椎穿刺检查脑脊液压力正常或仅轻度增高，脑脊液白细胞数多为50×106/L～100×106/L，以淋巴细胞为主，脑脊液红细胞数也可增高，若能除外穿刺损伤则可提示为出血坏死性脑炎；脑脊液蛋白轻、中度增高，糖和氯化物一般正常。

2.脑脊液病原学检查

（1）基因检测采用聚合酶链式反应（PCR）技术或二代测序等技术检测脑脊液中的HSV-DNA，可早期快速确诊诊断。

（2） HSV抗体检测采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测抗HSV的IgM和IgG抗体，多采用双份标本动态监测，包括血清标本和脑脊液标本，若脑脊液HSV的IgM抗体阳性，或血清与脑脊液HSV的IgG抗体滴度比值<40，或双份脑脊液HSV的IgG抗体滴度比值大于4，则提示中枢神经系统近期感染HSV。

（3）脑影像学检查常显示单侧或双侧颞叶内侧、额叶眶面、岛叶、扣带回局限性水肿，MRI T2WI和FLAIR序列为高信号。

（4）脑电图异常率高达90%，主要特征为α波消失，常在低波幅慢波背景上出现周期性尖波、棘波或周期性高波幅慢波发放，以一侧或双侧颞区为著。

（5）脑活检显微镜下发现脑组织出血性坏死和神经细胞核内嗜酸性包涵体，电镜下发现HSV病毒颗粒，特异性高。现已很少应用。

（二）诊断

1.临床诊断依据

（1）有口或生殖器疱疹史，或本次发病有皮肤、黏膜疱疹；

（2）起病急，常有上呼吸道感染前驱症状，如发热、咳嗽；

（3）脑损害表现：意识障碍、精神症状、癫痫和肢体瘫痪；

（4）脑脊液检查符合病毒感染特点；

（5）影像学显示颞叶、额叶病灶；

（6）脑电图示不同程度局限性慢波及癫痫样放电；

（7）特异性抗病毒治疗有效。

2.确诊依据

（1）脑脊液基因检测发现该病毒DNA；

（2）双份脑脊液检查发现HSV特异性抗体显著变化；

（3）脑活检发现细胞核内嗜酸性包涵体或脑组织标本PCR、原位杂交等检查发现该病毒DNA。

（三）鉴别诊断

包括其他病毒性脑炎，如带状疱疹病毒性脑炎、巨细胞病毒性脑炎、肠道病毒性脑炎、流行性乙型脑炎等，以及急性播散性脑脊髓炎、自身免疫性脑炎等。

【治疗原则】

1.抗病毒治疗

①阿昔洛韦：对颅内HSV感染有很好的治疗效果，临床推荐剂量为15～30mg/（kg·d），分3次静脉滴注，连续使用14～21d。②更昔洛韦：该药作用类似于阿昔洛韦，其对阿昔洛韦耐药的HSV突变株较敏感，临床常用于阿昔洛韦无效的HSE患者。临床推荐剂量为5～10mg/（kg·d），1次/12h，静脉滴注，连续使用14～21d。

2.免疫治疗

干扰素和干扰素诱生剂以及免疫球蛋白对HSE有辅助治疗效果，可酌情使用。肾上腺皮质激素可减轻炎症反应和脑水肿，对血脑屏障和溶酶系统有一定的保护作用，减少中枢神经系统内抗原和抗体反应时产生的有害物质，激素应在抗病毒治疗基础上使用。

3.对症支持治疗

维持营养及水、电解质平衡，保持呼吸道通畅，脱水、降颅压（应结合颅压适当予以甘露醇、甘油果糖等降颅压药物），高热者物理降温，加强护理、康复治疗。若合并细菌或真菌感染，可结合药敏试验结果予抗生素或抗真菌治疗。

（杜　芳　　赵　钢）

参考文献

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