第三节 医改周期和6.2年

期待已久的谜底马上就要揭开。

第一，要回答究竟有没有医改周期。研究的结果是医改周期确实存在。在通过对大量数据的统计，并结合案例分析后，第一个得出来的结论就是15个样本国家在1900—2010年的这110年期间，不完全统计有266次医改，平均每个国家有17.7次，约6.2年发生一次改革。这个数据第一次让我们了解到，没有哪个国家是一次性解决了医改问题的，这么多样本国家统计的结果是平均每个国家都有十多次医改。所以笔者非常有底气地说医改不是一次性的事件、不是偶发事件，不是哪个国家所特有的，可以说是多个国家所共有的、周而复始出现的社会现象。

第二，改革活动呈现明显的聚集区间，换句话说也是有规律可循的。在这一百多年时间当中，从1900年至1979年的80年期间，这15个规律可循样本国家约发生了125次医改，平均每个国家8.3次；而1980年到2010年的这30年期间，却发生了141次医改，平均每个国家9.4次。所以很明显，频率是在逐步加快的。

第三，在100多年的历史长河当中，医改的几个峰值都和国际社会政治、经济环境变化直接相关。数据分析显示，第一次世界大战后、第二次世界大战后和20世纪70年代分别出现了三次医改的高峰，这个可以解释为第一次世界大战后的重建和第二次世界大战后的重建，以及20世纪70年代以后经济危机带来冲击后所引致的医改，以上历史节点成为了各个峰值的背景原因。所以，可以说医改有强周期、弱周期，从大的方向来看，1979年之后进入了强周期。

接下来分析医改的发生与否和哪些情况最相关？这个也是大家非常关心的问题。联想到2000年世界卫生组织对成员国首次开展的卫生绩效评价，对每个卫生成员国给予定量评价，可以说是轰动一时。笔者将其结果与医改事件频次相对应，分析究竟医改的频次同卫生绩效有没有直接的关系。在分析后发现，同为改革14次的挪威和韩国，分别位列世界卫生组织榜单的11位和58位；同为15次的捷克和美国，分别为48位和37位；同为16次的澳大利亚、德国、印度分别为33位、25位和112位。为了扣除样本国家首次发生医改事件出现的年份误差，笔者把它换算成标准年的频数值，也就是说从它第一次实际上发生医改事件开始重新计算，同为标准年频数值为0.19的新西兰和意大利，绩效排名分别为41位和2位；同为标准年频数值为0.20的美国和德国，绩效排名分别为37位和25位；日本和印度的标准年频数值分别为0.26和0.25，比较接近，但是绩效排名分别为10位和112位。笔者对这些数据给出了这样的解释：一个国家的医改次数和整体卫生绩效没有直接的对应关系，医改的成效受多方面因素的影响，所以不但要重视医改的数量，更要重视医改的质量。这反映出改革的路径选择、方案制定、政策实施，应该说对卫生绩效有着更加重要的决定性作用。

再一个，也是需要特别研究的，通过不同收入分组和医改发生的频次进行比较分析，笔者发现11个高收入国家平均发生医改的次数为20.1次；4个中等偏下收入的国家平均发生医改次数为11.3次。总体来说，高收入国家发生的频次多，中等偏下收入的国家发生的频次低。可能的原因是高收入国家普遍建立卫生服务和医疗保障时间长，所以改革的几率偏高。另外，医改的推进都需要一定的财力支持，并且高收入国家对医改有更高的需求，所以这个容易理解。

真正需要找出来的是下一个问题，即医改和卫生医疗模式是否相关？笔者按照不同的卫生模式类型和世界卫生组织的卫生绩效排名进行分析比较。分析比较的结果是，采取国民卫生服务模式的国家，在管理型改革上做的工作比较多；而采取社会保险模式的国家相对在管理型改革方面做得少一点，可能的解释是国民卫生服务这种模式的运行更加依赖于管理，因为管理更需要精细化，或者是这些类型的国家本身建立起相关制度的时间比较长，制度相对比较稳定，因此管理型改革投入相对比较多。但笔者经过分析发现，在不同的模式之间，并没有显著的差异或者规律性的差异，因此这种分析再一次证明医疗保障只有合适的模式，没有全球公认的最佳模式，合适的才是最好的。

还有一个问题大家也比较关注，笔者在研究的过程当中设计了两个背景，一个背景是和政府治道变迁阶段划分相对照；再一个和经济周期相对照。在与医改发生的图谱进行比较后，结果有一个意外的发现：医改周期与经济周期基本无关，而与政府治道变迁的阶段性紧密相连，这主要体现在每一个政府治道变迁的节点上都紧随有医改高峰的出现。比如说在初期的政府治理模式阶段从1900年到1933年，第二阶段是从1934年到1979年，第三阶段是从1980年到1999年，第四个阶段是2000年之后，可以看到在医改的变动趋势图上，每个阶段交替期时，分别出现的四个高峰与政府治理模式的发展阶段基本吻合。分析认为，医改本身也是政府治理在社会领域当中的一个表现，很多体制机制和管理的改革也是政府对社会事务改革的直接反映，所以两者之间有这么高的相关性，从理论上也是能解释得通的，但是给我们的启示是医改确实不仅是医疗领域的问题，更多的是政府如何办社会、如何管社会、如何让社会领域同政治经济其他领域相协同、相配合，以及平衡发展的关系。所以未来的研究要从更高的层面来看待医改和政府治理之间的关系。

接着是这15个样本国家的266次医改究竟在改什么？有没有规律可循？通过结构化分析，对其内容进行梳理，再通过分析和统计，寻找到其规律性。在体制型改革方面，各国做得最多的就是4件事：一是医疗保险险种的增减；二是服务机构性质和功能的改变；三是宗旨和理念发生变化；四是筹资来源和渠道的变化。这是发生体制型改革最常见的改革内容。从管理型改革来看，最多的是这几件事：第一是相关管理和中介机构的建立和调整，第二是效率和服务质量的提高，第三是服务机构建设和数量的变化，第四是医疗福利包的变更。所以，虽然每个国家有自身的情况，在启动改革的时候，都有各自的背景和原因，在推动方面都有各自的动因，在实施过程中，也各有各的苦衷和难题，但实际分析后认为，大家做的事是有很多的相似性、共同性的。因此，上百年来的体制型改革和管理型改革中，这几个具体选项做得是最多、最频繁的。通过分析这些改革内容，也使笔者心中有数，医改虽然纷繁复杂，但也是有规律可循的。

最后解释一下对平均6.2年改革的认识。首先，任何研究的结论和标准，都有一个具体的结果或者尺度，才能说明这些问题。但是任何研究结果又是相对的，6.2年首先说明了医改是有周期的，这个周期是由具体的数值来代表、来说明的，但是要理解它，不能机械地生搬硬套。同时，这个6.2年是110年间的平均值，从前80年来看，它是弱周期，相对来说频率低一点，间隔长一点；到后30年是强周期，频率就高一点，间隔短一点。所以现在整体来说周期是走强的，间隔是变短的。因此现在来看，平均周期就不到6.2年，并且这也是一个变化的过程，是一个变动的值。再者，6.2年是15个样本国家的平均值，具体到每个国家有的可能高，有的可能低，每个国家的情况不完全相同。

所以6.2年的医改周期，仅仅是告诉我们，医改不是一次性的工作，而是循环的过程，每一次循环实际上又有不同的主题和内容，当然在不同的主题和内容之中，还有相似的内容。所以说每个国家的医改都有独特的故事，不同的故事有着惊人相似的情节。从趋势上看，基本上可以得出这个结论：医改是有周期的，100年来前弱后强，每一个高峰往往和政府治道变迁有着直接密切的关系；直接改革次数的多与少，并不能简单地与国家卫生绩效直接画等号；但是不改革的国家是不可能，也不存在的，所以一定的改革数量再加上好的质量，才有可能出现好的卫生绩效；同时再一次验证了不同的医疗保障或者是健康服务模式没有高下之分，只有合适与不合适。所以笔者大胆地设想了医改周期的选题，最终确实发现了这样的结果，医改周期是存在的，国外医改的周期可以对应到我国的五年规划，而如何用医改周期理论和规律来分析和指导我国五年规划中医疗卫生体制改革，将是本书进一步深入阐释的内容。