第二节 医改周期理论的产生

从酝酿研究医改周期到文章发表，有几年的时间。在医改方案出台之前，笔者最主要的问题是配合医改的进展做了一些政策研究。医改方案出台之后，最急迫的任务还是怎么去研究解读，包括参加研究制定配套政策。直到2010年笔者开始把这个问题提上日程，这也是一个从选题方向，到确定选题、再到研究设计，最终产出成果的过程。这个过程不但对本人的研究，对中国医改的研究，乃至未来“十四五”的研究都至关重要。文章发表的内容只是成果的一部分，还有很多的内容，笔者想借此机会分享一下。

第一个阶段要思考的问题是医改周期是否存在？为了解决这个问题，笔者查阅了很多相关的文献，主要是关于其他的周期研究。首先笔者查阅了关于经济周期的理论，在经济周期理论当中又衍生出很多的亚周期，比方说金融周期、房地产周期。笔者认为周期理论有一个很大的特点就是在研究经济周期的过程中，很多是需要量化的，医改的研究是没办法做到全部量化的，距完全量化的研究还有很大差异。因此，在研究的方法上需要另辟蹊径，不能单纯地用数量模型进行研究。这是笔者得出的一个结论。同时，经济周期实际是研究国际的经济周期同步性和互相影响的课题，它是通过变量之间的关系来描述相互之间的影响，包括贸易、金融之间是怎么影响的，是按照这套理论来分析的，是有自己的周期传导机制的。在医改领域当中，怎么去研究，如何寻找共性，这也是要解决的问题。所以研究完关于周期的文献之后，笔者认为可能是存在医改周期的，但是研究思路和方法与经济周期不同，需要另辟蹊径，有必要去尝试。

第二个阶段笔者开始构思研究设计。医改在社会领域和政策文件上成为了高频词汇。但研究后发现，这样一个高频词，在国内外官方文件，包括很多学术界的出版物中并没有给出准确的概念，这就是做医改周期研究过程中面临的第一个大问题。为此，笔者对国内外的相关文献进行了梳理研究，尝试对医改的内涵、外延和认定标准进行界定。但要界定医改的概念首先要明确健康服务的概念，为什么医改的概念和健康服务的概念相通？因为在国际上一般情况下将健康服务译为“Health Care”，医改译为“Health Care Reform或Health Reform”。笔者通过研究国外健康服务的称谓，以及国际上对于健康的概念时发现，不同国家对健康服务或卫生服务的概念不同，比如有些国家认为卫生服务是指卫生保健专业人员从事或者指导下的服务工作，目的在于促进保持恢复人们的健康，其中除了个人卫生保健外，还包括卫生防护措施和卫生教育。又比如在美国，健康服务被普遍视为帮助人群维护或恢复到健康状况或维持和达到最大化医疗改善等。还有很多学者也都提出了对卫生或健康服务概念的界定。欧洲的学者在对健康服务进行界定时，往往采取相对狭义的概念，即通过某一个医疗保障项目和系统，为社会和个人提供的维护和促进健康的相关服务。根据其研究对象不同，提供服务的医疗保障系统可以为国家卫生制度或者国民卫生服务，还有社会医疗保险制度，也可以为私营和自愿医疗保险。

所以在理论和实践上，对健康服务并没有一个整齐划一的标准，因为世界上没有完全相同的健康服务体系。但是各个国家和国际组织基本上都将健康服务定义为当年全社会所消耗的各类用于恢复和维持健康的各项目服务的总和。笔者认为虽然有一些国家采取相类似的健康服务模式，但很难有完全相同的制度安排。所以笔者将医改的概念和内涵界定为：一国政府为了调整和完善健康服务制度，在立法和重大政策层面所进行的重要调整努力及其带来的系列变化。为了便于分析，本书进一步界定本概念的外延为：从层次上看，在绝大多数有中央立法权和中央制定健康政策权力的国家，只有中央政府层面推动的改革才认定为本文所指医改范畴，不包括地方自主进行的改革1。医改的范围标准，本书认为只有对健康服务的服务供给方（医院、医生和护士）、健康服务的筹资方（财政或者医疗保障）、需求方（居民和患者）进行全局政策调整，并且有官方公开文献记载的改革才纳入文献搜集和分析范围。医改的起始标准，按照一般政策分析的标准，一个政策的生命过程可以被划分为广义决策与广义执行两大部分。决策包括社会问题的形成、社会问题的确认、政策议程的建立和政策规划的实施；执行包括政策方案的执行、执行效果的评估、政策的调整与改变和政策的废止与终结。本书认定在以上条件下，一国经过了社会问题的形成和社会问题的确认阶段，正式确定医改的政策议程，便把它算作是政府对医改的一次尝试。比如，美国近几十年在这方面做了许多尝试，尤其是克林顿执政时期正式启动了医改，虽然没有完成，但也算作一次医改事件纳入文献搜集和统计分析范围。这样，有利于分析各种各样的医改及其规律。

为方便讨论，本书尝试提出医改周期的概念。医改周期与经济周期不同，它不可能像经济周期那样用量化指标来解释和说明。因为医改是一种国家或政府的行政行为，并且健康服务的质量和数量本身与经济社会发展、公共治理和公共服务、重大卫生事件等相关。因此，简单套用或借用经济周期的概念是不可行的。本书认为广义的医改周期是指全球范围内在某一个时段频繁出现的现象，是在一定社会经济背景下产生的周而复始的循环现象；狭义的医改周期指某一个国家从一轮医改政策或医改行动的启动，直到下一轮医改政策或行动的产生，是一个时间段的概念，用来衡量医改的频繁程度。在界定了医改概念之后，笔者又尝试界定了医改周期的概念，这是笔者所解决的一个难题，即把医改、医改周期的概念明确了下来。

紧接着需要解决如何选择文献和如何选择样本国家的问题。在样本国家方面，按照三个维度进行抽样。首先按照不同的经济发展水平来选择。为什么这样去考虑呢？因为高收入国家国民生产总值的收支结构和中低收入国家是有区别的，特别是工业化程度高的国家，较早经历了工业革命，它的保障制度建立的时间一般都比较长，所以按照世界银行的分类标准分别选取了高收入、中等偏上收入、中等偏下收入的国家作为样本。低收入的国家为什么没有选择呢？因为受限于资料的可获得性，低收入国家不仅是收入低，而且往往没有这方面资料的记载。第二是按照地域维度。欧洲的、北美洲的、南美洲的、亚洲的、大洋洲的，每个洲的国家都有代表性；其中，虽然笔者有意挖掘非洲案例，但是由于资料的限制，没办法和其他国家进行匹配，所以只能放弃。第三是按照制度类型。在研究的过程中，笔者把常见的国民卫生健康服务模式的国家，还有实行社会医疗保险模式的国家，以及实行商业健康保险模式的国家都纳入了研究范围。

此外，就是对文献的要求。想要研究周期，文献资料的发表时间范围一定要足够广，这样才能充分显示周期性的变化规律。为了能最大限度地截取一个时间段，笔者把起点设在公元1900年，截止时间设为2010年。文献以能够公开获取的资料为准，主要是英文，当然也有些其他语种，笔者团队也尽量地去找专业人士帮助解决。

搜集文献的研究过程中经历了以下几个步骤：第一，按照国别、时间顺序，做医改事件的检录。第二，检录到医改事件之后，把史实性的资料和专业资料结合运用，有的通过一些国家大使馆驻京办事机构深入了解掌握改革的情况，有些是一手资料。第三，在资料尽量充分掌握之后，研究最后选定了15个国家。应该说这15个国家具有比较广泛的代表性，这15个国家在过去的110年当中总共进行了266次医改。在完成了资料采集之后，笔者进行了结构化分析，即如何能够把一些描述性的内容变成可分析、可量化，能够进行文本结构分析的资料。当时文本分析软件还没有广泛使用，于是笔者借助计算机软件的开发方法，把医改的时间和内容进行模块化分析，通过结构化编码来进行统计分析。为了完成结构化编码，又对医改类型进行了分析，分析的过程是比较艰难的，因为研究要不断总结、研究、提取、拆分。

通过对形形色色的医改事件当中共性内容的不断提炼、反复研究，笔者最终提出来了医改的三种类型。第一个是体制型改革，体制型改革是指一个国家卫生体系发生根本性变化的改革，比方说提供卫生医疗服务的宗旨和理念发生变化；比如说医疗服务供给方发生了变革，有的时候免费、有的时候有偿；比如说卫生医疗服务机构性质发生变化，公立或者私营的变化；比如说筹资渠道和来源发生重大变化，一般税收转为了工资税；比如说医疗保险险种增减了，过去有，现在没有了，或过去没有，现在有了。像这些重大变化，笔者把它们归为体制型改革。

还有一类是管理型改革，管理型改革是上述的根本体制没有变化，但是管理和服务内容发生了变革，主要是指卫生医疗机构的诊疗标准发生变化，卫生医疗机构的数量发生变化，特别是医疗福利包，还有费率调整、费用结算方式，覆盖人群和覆盖面，资金征集手段，统筹水平的提升，还有相关中介机构的建立和调整，信息系统的建设与卫生医疗服务效率和质量的提高等。这些改革，笔者认为它们是管理型的改革，是属于管理范畴的，是围绕管理在做文章。

当然，如果一个国家两类改革都有的话，可以称为混合型改革。在研究具体的医改事件后笔者认为，以新建某项制度为改革目的的归类为制度型改革；如果改革是在原有制度基础上，要提高质量和效率，围绕管理做文章，就把它归类为管理型改革；还有一些改革二者同时具备，就把它归为混合型改革。这样笔者完成了研究资料结构化指标的构建。

紧接着是对指标进行分析。在分析的过程当中又考虑能不能与经济周期或其他政府自身改革进行相互参照。为此，笔者研究了近百年来政府治理之道的变迁。研究从1900年到2010年总共划分为以古典自由主义、凯恩斯主义、新公共管理运动、新公共服务理论为标志的几个阶段。笔者试图探讨医改和它们之间的关系，同时又把国际上重大的经济周期也进行了阶段划分，试图找出医改周期和经济周期之间究竟有没有关联。所以在做好这项工作之后，笔者着手分析，期待以上资料、内容和考量能够给出一个惊人的发现和结果。