第2节 通阳助阳解毒法治疗慢性乙型肝炎100例的临床总结报告
1984年在大连举行的全国中医肝病会议上，我们曾提出通阳助阳法治疗乙型肝炎的思路。经过两年的临床观察，现将住院的100例慢性乙型肝炎病例的临床总结报告如下。
自1984年11月初至1986年8月底，我们共收治慢性乙型肝炎100例。男性91例，女性9例，男女之比为10∶1。其中慢性话动性乙型肝炎80例，慢性迁延性乙型肝炎20例。慢性活动性乙型肝炎组年龄最大的52岁，最小的15岁，平均34.8岁，病程最长的21年，最短的3个月，平均为2年1个月。慢性迁延性乙型肝炎组年龄最大的48岁，最小的18岁，平均25.9岁。病程最长的为13年，最短的7个月，平均为2年6个月。
全部病例严格按照1983年在南宁举行的第三次全国肝炎学术会议上制定的诊断标准，除少数有凝血机能障碍或年龄较大的患者外，有67例做了肝穿术得到病理诊断。其中51例为慢性活动性乙型肝炎，16例为慢性迁延性乙型肝炎。在慢性活动性乙型肝炎中，经病理证实为脂肪性变者3例，重型或早期肝硬变者13例。后者13例加上临床诊断为肝硬变者11例，共24例，占慢性活动性乙型肝炎总人数的30.0%。B超示肝血管瘤者1例，伴相关抗原肾病型肾炎1例。
本组病例中起病缓慢的占63%，偶然被发现的占50%，主诉中有乏力的占81.3%，脘腹痞满胀闷者占59.3%，胁痛者68.6%，尿黄者占77.9%，睡眠欠佳者占68.1%，纳差的占52.3%，赤缕红丝及肝掌占65.1%，眼干或视力减弱者占47.6%。脉象以弦脉为主，其中弦细脉为最多，占56.9%，沉细脉占11.6%，其余为弦滑、弦数、弦缓。舌色大多瘀黯或有瘀点，占83.7%，其中黯紫舌与黯淡舌各占50%。舌苔薄白或薄黄者占68.3%，厚腻苔占31.3%，其中黄腻苔仅占19.8%，白腻苔11.6%。
我们认为乙型肝炎病毒是一种具有抑制阳气，易于深入营血和脏腑经络，缠绵难祛的湿热毒邪。因此，把扶助阳气，温煦脏腑经络，疏通阳气，促使脏腑功能活跃，促使内蕴之毒由深出浅，由血转气，继而清之，作为基本的治疗方法。本病至慢性阶段，其证候特点是本虚标实，虚实夹杂，但随着个体差异，病情变化，主要有偏虚与偏实的两个类型。
偏虚证的辨证要点是：起病缓慢，无急性起病见症，舌质淡而黯，舌苔薄白或薄黄，脉象弦细无力或沉细，纳差，乏力，大便无干燥或臭秽，面晦唇黯，口不渴，无黄疸成轻度黄疸，手心扪之不热，ALT多在500金氏单位左右者，方用“助阳通阳汤”，由黄芪、仙茅、女贞子、柴胡、土茯苓等12味中药组成。
偏实证的辨证要点是：多有急性起病的病史，有黄疸或黄疸较重，舌质紫而黯，舌苔黄腻或黏，脉象弦滑、弦数或弦细有力，脘闷胁痛，腹胀，大便干燥或黏滞臭秽，尿色深黄，唇干，口渴喜饮，恶心纳差。ALT多在1500～2000金氏单位者。方用“宽胸解毒汤”，由黄连、法半夏，枳实、蒲公英、虎杖等11味中药组成。
我们的治疗目的主要是恢复患者的肝功能，故疗效判定分以下5级：①近期治愈：经辨证治疗后，ALT降至30国际单位以下（或金氏法130单位以下），AST降至40国际单位以下（或金氏法110单位以下），总胆红素降至1mg%以下（或黄疸指数降至6单位以下），麝香草酚浊度试验降至8马氏单位以下，血清白蛋白升到4g%以上，球蛋白降至3g%以下者。②近期基本治愈：麝香草酚浊度试验在9马氏单位以下，接近正常；血清白蛋白、球蛋白也均接近正常，前者在3.5g%以上，后者不超过3.5g%，总胆红素仅有轻微升高或偶有一次偏高而不超过1.5mg%，其余均同上条。③近期好转：在上述各项指标中，经治疗有两项以上达到近期治愈标准者。④单项有效。仅有1项达到近期治愈标准者。⑤无效。凡未达到上述标准者，一律列为无效。
本组80例，治疗时间最短20天，最长247天，平均治疗时间为107天。治疗结果近期治愈28例（35%），近期基本治愈9例（11.3%），近期好转14例（17.5%），单项有效12倒（15%），无效17例（21.2%）。显效率（包括近期治愈和近期基本治愈在内，下同）为46.3%，总有效率为78.8%。其肝功能单项疗效统计见表5-2。
本组20例，治疗时间最短59天，最长180天，平均治疗时间为114.8天。治疗结果近期治愈8例（40%），近期基本治愈4例（20%），近期好转2例（10%），单项有效2例（10%），无效4例（20%）。显效率为60%，总有效率为80%，其肝功能单项疗效统计见表5-3。
我们发现抗原抗体系统的好转与否取决于辨证是否准确。其中HbeAg阴转，抗HBe阳转与肝功能的恢复和病情的稳定有密切的关系，见表5-4。
综观目前中医中药治疗慢性乙型肝炎总的治疗趋势，一是侧重用清热解毒或清热利湿法，二是用清补结合法。清解或清利固然重要，但有掌握运用时机与把握分寸的问题，有清与补孰先孰后、孰轻孰重的问题。
本组病例表明，慢性乙型肝炎出现湿热或寒湿见证者并非多数。在上述100例中，具有黄腻或白腻舌苔，脉象弦滑或弦数有力，尿色深黄，大便黏滞臭秽或干燥者仅占30%左右，绝大多数见舌苔薄白或薄黄，乏力纳差，脘腹胀闷，脉弦细或沉细之虚象。因此，在慢性乙型肝炎中明确虚为本、实为标、虚实夹杂的基本病机，从而首先辨别虚实之偏重，是亟堪重视的。我们曾统计100例患者ALT上升与用药的关系，从中发现服清解剂上升与服补益剂上升的比例大致相仿。关键在于首辨虚实而后才能予补予清。临证之时，对虚实错杂，难以分辨虚实偏重者，我们主张先补后清。因慢性乙型肝炎患者患病已久，阴阳气血亏损，清之必然伤正，气血凝涩，致毒邪更易结聚内陷，胶着不去，症状加重。而先补者，部分患者虽然可能使酶、絮甚至胆红素等指标上升，但由于正气得补，正邪交争，内蕴之毒方能有蒸腾外越之势，是时复用清解，其指标往往速降，症状好转。多数患者得补之后酶、絮均可获较大幅度下降，以至正常。我们在后期接收的6例慢性活动性乙型肝炎患者，都是经多种中西药物治疗无效，酶、絮长期不正常的虚实夹杂证，全部以先补的方法给予通阳助阳汤，除1例初服时酶、絮有中度上升，后自行下降至正常外，其余5例都是直接大幅度下降至正常的，他们获得显效的时间最多只有40天。对实证明显，正气较强者，则以先清后补为优，但用清需有制，进补当有节，否则容易发生反复。
HBeAg和抗-HBe是HBV（乙型肝炎病毒）的传染指标.也是复制指标之一。我们发现，肝功能的恢复和病情的稳定与否，都与HBeAg和抗-HBe有密切关系。在HBeAg转阴（包括部分治疗前即为阴性者）的64例中，肝功能恢复者57侧，未恢复者仅7例，而在HBeAg阳性的36例中，肝功能恢复的为9例，未恢复的27例（P＜0.001）。在抗-HBe阳性的51例中，肝功能恢复的为41例，未恢复者10例。而在抗-HBe阴性的49例中，肝功能恢复的为22例，未恢复者达27例（P＜0.001）。可见HBeAg是否阴转，抗-HBe是否出现，与肝功能的恢复有非常密切的关系。提示中医中药治疗乙型肝炎可能系抑制了HBV的复制，促使抗-HBe产生，从而中止肝脏的进行性损害而使肝功能恢复的。一般而言，宽胸解毒汤有助于HBeAg转阴，通阳助阳汤有助于抗-HBe产生；但并不绝对如此。e系统的好转与稳定，首先要靠正确的辨证。虚其虚，实其实，只能促使e系统逆转，而e系统的逆转往往是肝功能发生波动的先兆。