第2节 九疸三十六黄的考据和基本内容
“九疸”首见于 《诸病源候论》卷十二“黄病诸候”中的“九疸候”。原文所载：“夫九疸者，一曰胃疸、二曰心疸、三曰肾疸、四曰肠疸、五曰膏疸、六曰舌疸、七曰体疸、八曰肉疸、九曰肝疸。凡诸疸病，皆由饮食过度，醉酒劳伤，脾胃有瘀热所致。其病身面皆发黄，但立名不同耳。”虽然该书“黄病诸候”中总共载有“二十八候”，但在名目排列上，相互重复，彼此特点不突兀，极易混淆；其实凡此二十八候皆与发黄的见症有关。
“三十六黄”在宋代的 《圣济总录》和王怀隐编著的 《太平圣惠方》均有记载，但两书所载的内容不尽相同。它们究竟是一种病还是多种病？其基本情况如何？与现代具有黄疸症状的疾病之间有何联系？是否有借鉴意义等问题，不对其作一番具体的剖析是难以达到目的的。
名称和命名原则：《圣济总录》所载三十六黄的具体名称是：心黄、肝黄、脾黄、肺黄、肾黄、鬼黄、奸黄、血黄、髓黄、气黄（两个气黄）、阴黄、胆黄、惊黄、鸡黄、蚰蜒黄、火黄、房黄、黑黄、水黄、走马黄、人黄、荫黄、急黄、痫黄、白黄、风黄、走精黄、酒黄、厌黄、爪黄、肠黄、犊黄、猪黄、土黄、虾蟆黄。前21种黄与 《太平圣惠方》所载名称相同。加上 《太平圣惠方》所载的立黄、体黄、脊禁黄、食黄、缊黄、忧黄、花黄、虐黄、鸦黄、蛇黄、牛黄、行黄、癖黄、脑黄、胃黄、劳黄等16种不同名称者，共载有52种黄。其命名原则除按五脏功能特点分别命名之外，亦有按病证特点命名者。如以神志昏乱为主症的鬼黄；以舌上及两颊出现黑脉、状如蚰蜒的蚰蜒黄；以肠内疞痛为主的肠黄等；尚有以感邪类别不同命名的如风黄、火黄；以不同病机命名的房黄、走精黄等。
证治概况：《圣济总录》三十六黄中，具有目黄、身黄的是：脾黄、气黄、走精黄、爪黄4种；只有身黄的是：肝黄、鬼黄、髓黄、急黄、痫黄、胆黄、惊黄、黑黄8种；仅有目黄的是：酒黄、蚰蜒黄、走马黄3种。除以上13种有发黄记载外，其余23种并无明确发黄记载。其原因可能有二：其一，记其主要特征而将发黄见症略去未写；其二，原属黄证，但现症并无发黄，故虽列入三十六黄，并无发黄的记载；从病性上来看，属热证实证的居多，计28种；只有肾黄、鬼黄、奸黄、瘾黄、白黄、鸡黄、土黄等7种属虚寒证；髓黄为虚中夹实证。因此，其治法除灸烙法外，方药大多为清热解毒利湿凉血通腑之品，其中出现频率最高的几种药物是：黄连、升麻、栀子、黄芩、大黄、茵陈、白鲜皮、白茅根等。其处方大多味少力专，与证颇符。如火黄使用的紫草汤由：吴兰、木香、黄连组成；痫黄使用的茵陈汤由：茵陈、白鲜皮组成；心黄使用的柴胡汤由：柴胡、枳实、升麻、黄连、麻黄、甘草、栀子等组成。尚有3种黄使用了单味药，即：血黄，以鼻衄、二便下血、心闷、腹部有块、吐逆喘粗等症为主，用续随子；气黄，症见二便难，两足黄肿、两目虚黄、心中战悸、不能食等，用葫芦；黑黄，症见身目黑黄、口唇两颊青脉起等，用鬼臼汁。以上内容均反映了当时的治疗水平。
前已述及，两书所载各36种黄中，有21种命名相同。但证治大多有异；只有黑黄、气黄和鸡黄的证治和处方基本相同。这或可反映出此3种黄具有识别容易、发病率高和疗效较可靠等共性。 《太平圣惠方》三十六黄中，有发黄见证的凡20种，较 《圣济总录》三十六黄为多；且论述较详尽清晰，有的还有病机概括，如脑黄：“脑黄者，由热邪在于脑髓，而脑为髓海，故热气从骨髓流入于脑，则令身体发黄，头痛眉痛，烙百会、风府穴。治脑黄石膏散方：石膏二两，秦艽一两去苗，犀角屑一两，栀子仁一两、甘草半两炙微赤挫。”从施治方药看， 《太平圣惠方》的用药多则五六味，少则一二种，但档次较高，组方亦较严谨，如多用犀角屑，羚羊角屑、人参等，如治癖黄条下云：“癖黄者，由饮水停滞，结聚成癖，因热气相搏，则郁蒸不散，服下满痛，而身体发黄，烙……治癖黄半夏散方：半夏一两汤洗七遍去滑，前胡三分去卢头，槟榔三分，杏仁三分，汤浸去皮尖，双仁麸炒微黄，川大黄一两锉微炒，枳壳半两麸炒微黄去瓤。”该方所用药物与证甚合，选用药物为消痰、理气、化滞为主，精炼准确，剂量运用也颇老道。《太平圣惠方》所载三十六黄下，均附列方药；而 《圣济总录》中的犊黄、猪黄、土黄3种无方无药。
黄疸是指皮肤、巩膜与黏膜因胆红质沉着所致的黄染。引起黄疸的原因很多，但总不外胆红质的摄取、结合和排泄三方面发生障碍所致。黄疸类疾病大致可分为：①溶血性黄疸；②肝细胞性黄疸；③胆红质代谢功能缺陷性黄疸；④阻塞性黄疸4类。其中最常见的为②、④两类。从以上两书所记载的不同名称的52种黄病的临床症状来看，大部分为实证、热证，与肝细胞性黄疸类疾病如病毒性肝炎、钩端螺旋体病、急性酒精性肝炎、心源性黄疸、肝硬变、其他急性全身性感染、甲状腺功能亢进并发黄疸等有较多吻合之处。亦有部分属于肝内、外阻塞引起的黄疸。例如“心黄”，可见“面赤口张、气喘多惊、手脚烦痛、舌上疮生”等；“白黄”，可见“颜色干枯、目下赤、口干舌缩、心中恍惚、四肢烦重”；“房黄”可见“身体沉重、状似著热、不得睡卧、小便黄色、眼赤如朱、心下块起”等症。与钩端螺旋体病所具有的寒战高热、起病急骤、全身肌痛、尤以腓肠肌痛为明显，颜面与结膜充血等特征相似。“气黄”见症中，“病人初得，先从两脚黄肿、大小便难、心中战悸、面目虚黄、不能食”，与心源性黄疸右心衰竭、肝脏郁血等造成的下肢肿、面目虚黄、心悸不安等特征亦有相似之处。“血黄”以“鼻中出血、大小便亦下血、心间烦闷、腹中有块、痛如虫咬、吐逆喘粗”等症为主，与肝硬化、肝癌、流行性出血热等疾病亦颇相似。“酒黄”症见“五脏积热、面赤、言语带邪、昏沉错乱、目中黄色”，与酒精性肝炎或醇肝综合征等亦可联系。其他如“气黄”、“脾黄”、“走精黄”等与黄疸型肝炎；“黑黄”、“土黄”、“蚰蜒黄”、“虾蟆黄”等与肝硬化或慢性重型肝炎等在症状学方面有其一致性。
虽然 《圣济总录》和 《太平圣惠方》均有“三十六黄”的记载，但后世在黄疸类疾病方面主要遵循汉代张仲景 《金匮要略》所记载的内容。有人认为张仲景所载的伤寒发黄可能是病毒性肝炎的流感型；谷疸可能是消化不良型，也包括了慢性病毒性肝炎在内。具体对应关系一般是：①黄疸：包括卡他性黄疸，阻塞型黄疸、溶血型黄疸；②谷疸：卡他性黄疸、阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸；③酒疸：阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸、门脉性肝硬化、胆汁性肝硬化；④女劳疸：胆汁性肝硬化、肝癌；⑤急黄：急性黄疸型肝炎、急性重型黄疸型肝炎和亚急性重型肝炎；⑥湿疸：急性胆管炎、急性胆囊炎；⑦黄汗：阻塞性黄疸、胆道疾患、肝脓肿；⑧黑疸：历时较久的黄疸、肝硬化；⑨阴黄：一些不发热的黄疸，也包括如雷内克氏肝硬化在内；⑩胎疸：新生儿黄疸。反过来从西医学角度看古代黄疸的病名如：①急性传染病伴发黄疸。如巢氏 《诸病源候论》“急黄候”所谓之“急黄”与急性重型肝炎以华佛综合征（Warterhouse-Friderichsen综合征）等均相似。其他一些传染病如黄热病、疟疾、肠伤寒、钩端螺旋体病、斑疹伤寒、流行性出血热、回归热、败血症、肺炎甚至流感等均可伴发黄疸。犹如古代文献所载鼠类粪便可引起黄疸，如葛洪 《肘后备急方》曰“误食鼠粪亦作黄”，明代缪存济 《识病捷法》载“鼠盗饮食五谷，遗粪在内……误食则生黄疸”等就与钩端螺旋体病感染有关。②饮食失当引起的黄疸：巢氏《诸病源候论》“九疸候”有“凡诸疸病皆有饮食过度”之说，亦与西医学关于暴饮暴食引起黄疸的论述相吻合。③营养失调引起的黄疸：根据酒疸的证因转归，与现代所谓的酒精性肝硬化相似。而引起酒精性肝硬化的原因则是“饮酒多，进谷少”，与巢氏 《诸病源候论》所谓“夫虚劳之人，若饮酒多，进谷少者，则胃内生热”又极相似。④心力衰竭引起的黄疸：风水与心力衰竭的表现相似，而黄汗又“状如风水”，兼有“汗出沾衣色正黄如柏汁”。故黄汗当是充血性心力衰竭伴发的黄疸。此型黄疸指数不高，皮肤及黏膜黄疸不著，肉眼易于忽略，但汗液染衣则较易辨认。也有人认为黄汗属于“色汗症”的一种。⑤精神性黄疸：如三十六黄中的“惊黄”、“痫黄”、“风黄”、“胆黄”等。张景岳指出：“胆黄证，凡大惊大恐及斗殴伤者皆有之。尝见有虎狼之惊，突然丧胆而病黄者。”与西医学认为的若神经调节机制发生障碍如精神激动、恐惧、焦虑或愤怒等可引起胆管痉挛，胆汁滞留而发生的黄疸的解释是相似的。“猪黄”有“口嚼沫从口角出”之症，与肝豆状核变性相似。⑥房室诱发的黄疸：中医所谓的女劳疸与机体衰弱，体力过劳引起的肝病也是相似的。
因此可以说，三十六黄，是宋代医家对以前所见各种发黄类疾病的总结归纳。正如 《圣济总录》所说：“论曰黄病有三十六种，所载名数虽同，而证候各异，皆非黄疸可比。”不能仅仅局限于肝病的范围。其中主要记载了南方湿热之病酿成的黄疸。所谓“大抵东南之域，其地湿、其气热、湿热相蒸，易成瘴，人感其邪，有此黄病”。
通过对三十六黄的分析与现代黄疸类疾病的比较，我们可以了解古人对发黄类疾病的认识水平、分类方法，并借鉴其治疗经验和药物运用。为进一步挖掘并提高治疗黄疸类疾病的水平做出贡献。以下可参考 《圣济总录》三十六黄基本情况一览表。（表3-1）
