第3章 黄疸、“九疸”及“三十六黄”
第1节 黄 疸
黄疸型肝炎以目黄、尿黄、倦怠嗜卧及肝脾肝胃不和、湿热内蕴的见证为主，与 《素问·平人气象论》所载的“溺黄赤安卧者黄疸”、“目黄者黄疸”颇相类似。虽然黄疸的症状在许多疾病中均可见到，但最常见的应属黄疸型肝炎。因此，借鉴古代医籍中有关黄疸的内容以治疗各型肝炎，甚有价值。
《黄帝内经》以后， 《金匮要略》和 《伤寒论》对黄疸的病机、分类、临床表现及治法等均有专论。从病机上，分为湿热发黄，火劫发黄、燥结发黄、女劳发黄及虚黄等；症状上强调了对目和尿液是否发黄的观察。通篇侧重叙述湿热发黄，认为“黄家所得，从湿得之”，“瘀热在里，身必发黄”。隋代巢元方 《诸病源候论》进一步明确其义：“黄疸之病，由脾胃气实而外有湿气乘之，变生热……胃为水谷之海，热搏水谷气，蕴积成黄，蒸发于外。”在治疗方法上，《金匮要略》指出“诸病黄家，但利其小便”，拟定了“黄从小便去”为湿热黄疸的基本治法。其代表方剂如大黄硝石汤、栀子大黄汤，为治疗热重湿轻者的主方；茵陈五苓散为治疗湿重热轻的主方；茵陈蒿汤则为湿热并重者而设。这些治法与方剂，以其良好的疗效成为后世治疗各种黄疸的基础处方。如 《圣济总录》之茵陈蒿汤、 《玉机微义》之茵陈四逆汤、《医学心悟》之茵陈术附汤等，均本此而来。
由于古代对黄疸的分类有所谓“九疸三十六黄”之说，过于繁琐，不便掌握；至北宋，名医韩祗和首先将黄疸分为阴阳两类，遂多为后世所习用。
除上述医家已指出的有关黄疸与湿热、瘀热的关系外，更有将黄疸与“天行”联系起来的观点，如晋代葛洪称“天行发黄”；隋代巢元方尚指出黄疸的病因为“热毒所加”。这说明，我国古代医家不仅已认识到黄疸具有流行性，而且也认识到它们与“毒邪”“热邪”有关。
本节需要论述4个基本问题：
搞清“疸”和“瘅”的原意及其演变，对我们借鉴前人治疗与肝病有关的临床用药经验是有帮助的。
疸病在一般医籍中皆有收载，其名称颇多。据查考数十种文献所见，除通常所列之“五疸”，即黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸外，尚有湿疸等24种，大大超出了 《诸病源候论》所载“九疸”的范畴。由于疸病与西医学中许多疾病所有的黄疸症状有关，所以考究疸病的范围、证候特点等以明确此类疾病的原意，对借鉴前人的经验，挖掘整理提高中医学遗产的水平，非常必要。
疸者，宋代以前多注为“黄病”。《说文》注谓：“疸，黄病也。”另一字“瘅”自宋代以来医籍中常与“疸”字相混淆。我国最早的字书 《尔雅》有“亶”字，即“瘅”的本字。原来的训诂为“病也”，并无具体含义。《周礼》中有“章善亶恶”几字，《汉书》则为“彰善瘅恶”，可为佐证。王冰注 《素问·奇病论》“脾瘅”、“胆瘅”条时谓：“瘅，热也。”《史记·仓公传》有“肺消瘅”的记载，原文尚有“臣意切其脉，肺气热也”几字。于此可知，“瘅”字多与邪热有关。 《黄帝内经》中言黄疸时用“疸”字，云“脾瘅”、“胆瘅”时则用“瘅”字。《素问·脉要精微论》谓：“瘅成为消中”，将“瘅”与消渴一类内热伤阴疾病看作有因果转化关系，凡此等等，均说明“瘅”的原意与“疸”不同；与内热怫郁，阴液亏耗一类的疾病相关。《诗经》云“哀我瘅人”，《汉书》云“近夏瘅热”，《左传》云“荀偃瘅疸，生疡于头”，以及 《说文》注“瘅，劳病也”等，都说明以上二字不能通假。至宋代成无己 《伤寒明理论》始谓：“经曰：湿热相交，民当病瘅，瘅者黄也，单阳无阴也”；《医钞类编》卷九 《黄疸门》谓“疸者里也，单阳无阴也”；《杂病广要》谓“瘅之为言热也，或做疸”。可见自宋以后，“瘅”、“疸”二字渐渐混成一字，约定俗成。因此，要搞清疸病的确切含义，尚需分析古籍所载二十几种疸病的异同及其相互间的关系。
据笔者所考24种疸病中，除胆疸、肉疸、舌疸、髓疸4种无发黄见症外，其余20种均有发黄见症。因此，各种疸病均循此分类。就病因来分，如因嗜酒而成之黄疸谓之酒疸；以饮食所伤形成者谓之谷疸；因劳倦所致者谓之劳疸（《外台秘要》）；因房室所伤者谓之女劳疸；黄疸久羁未除者则谓之黑疸；湿气偏盛者称为湿疸；风气偏重者谓风黄疸或风疸（《诸病源候论》）等。以五脏功能分类则有肝疸、心疸、肺疸、脾疸、肾疸五种，但《黄帝内经》所论之“脾瘅”又与后世如 《辨证录》、《儒门事亲》、《古今录验》等所谓“脾疸”不同。如 《素问·奇病论》谓：“有病口甘者，病名为何？……名曰脾瘅……此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《甲乙经》云：“消渴为消瘅。”大约此即“瘅成为消中”的含义。《儒门事亲》则谓：“盖脾疸之症，湿热与宿谷相搏故也，俗谓之金劳黄。”《辨证录》则谓：“脾疸之证，身黄如秋葵之色，汗沾衣服皆成黄色，兼之涕唾亦黄，不欲闻人言，小便不利……”其他各疸的见证更其特殊，如肉疸，以“饮少、小便多、白如泔色、得知从酒”为特征（《外台秘要》）；舌疸以“渴而数便”为特征（《古今录验》）；髓疸以“目眶深、多嗜卧”为主证；胃疸以“已食如饥”为主症（《素问·平人气象论》、《圣济总录第六十》）等。于兹可见，虽然宋代以后“疸”、“瘅”渐相混称，但从见症诸多不同，甚至差异悬殊且均以疸病相称推测，似可知“疸”字尚有一种泛指的含义，即与“病”的含义相近。
在24种疸病中，除“阴疸”（《张氏医通》）、“肾疸”（《辨证录》）属阴证、寒证外，其余皆为热证或湿热证。或许这就是“瘅”、“疸”逐渐混用的原因之一。对“阴疸”，张璐以为：“至于阴疸一证，仲景之方论已亡，千古之下，唯罗谦甫茵陈四逆汤治过用寒凉，阳疸变阴之证，有合往辙，此外无有也。今人但云阳疸色明，阴疸色晦，此不过气血之分，辨之不清，转足误人。”可见与后世所谓之阴黄证相一致。因此，阴疸不可认作一种独立的疸病，它只是黄疸的虚寒证而已。
在24种疸病中，《黄帝内经》所载之“消瘅”、“脾瘅”据所列见症，与以发黄为主症之疸病不同。“消瘅”之名首见于 《黄帝内经·灵枢·邪气脏腑病形》中，后世医家虽有涉者，但无系统的论述。本病与内热消中，伤及肝脾肾之阴有关。故 《灵枢》谓：“肾脉肝脉微小，皆为消瘅”，“五脏之脉微小者皆为消瘅”。张介宾径谓：“愚按消瘅消中者，即后世所谓三消证也。”（《类经》卷十六）倘将“瘅”认作是宋以前的一种内热疾病，则消瘅可能属于与消渴见症相似的一类。
总之，除了对疸病的历史沿革，文字变异应有所了解外，对“瘅”、“疸”的异同，该类疾病的特点亦当有所了解，方能更好地借鉴前人的经验以为今日之用。