第3节　临床退黄治疗

《黄帝内经》时代已经认识到了“溽暑湿热相薄，民病黄疸”的规律，从而奠定了关于湿热作为病因和主要病机与肝炎发病之间，有密切关系的理论基础。当代所发现的甲型和戊型肝炎的确多发生于雨季或洪水之后，20世纪80年代后期在新疆等地所发生的戊型肝炎流行已被证实系水源被污染导致。由于这种与湿热相伴的疫毒感染了人，蕴伏于里，无以宣泄，则可发病。张仲景指出：“瘀热在里，身必发黄”，“阳明病……小便必难，此欲作谷疸”，“阳明病发热汗出者，此为热越，不能发黄”。显而易见的是，当时的医学家认为：湿热能否有其去路，气机是否畅达，与是否发黄有密切的关系。

在症状与诊断方面，《黄帝内经》除记载了它的目黄、溺黄赤、倦怠嗜睡、不思饮食的特点外，还记述了它的发病过程。如 《黄帝内经·素问·玉机真脏论》载：“风寒客于人……弗治，肺即传而行之肝，明曰肝痹，一命曰厥，胁痛出食，当是之时，可按若刺耳。弗治，肝传之脾，病名曰脾风，发瘅，腹中热，烦心出黄。”张仲景对伤寒发黄与谷疸的叙述较 《黄帝内经》更为确切。他指出：“伤寒七、八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满”，“尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通……身体尽黄，名曰谷疸”。

治疗与预防方面，早在 《山海经》里就记载有防治瘅病的药物。《黄帝内经》介绍了许多防治本病的方法。《神农本草经》载有防治黄疸的药物共8种。其中茵陈、黄芩、黄柏至今仍作为治疗肝炎的常用中药。基于上述对黄疸的认识，张仲景提出“诸病黄疸，但利其小便”，从而首创了以利湿来消除黄疸的方法；如茵陈五苓散及其类方，若偏于热，则用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤之类，至今仍有效地运用于临床。

张仲景还指出“黄疸以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧者为难治”，这与西医学对肝炎的观察颇为一致。如十日以内黄疸急剧加深，伴有神经精神症状者，多诊断为急性重型黄疸型肝炎；若十日以上出现上述见症的则为亚急性重型肝炎；若十日以上症状逐渐减轻，黄疸减退，则属一般急性黄疸型肝炎，预后良好。此外，对出现频繁呕吐、腹胀尿少的病例，也指出其预后不良，他指出“若不尿，腹满加哕者不治”，与临床所见非常吻合。

晋代名医葛洪把“天行”（流行性疾病）与发黄联系起来，称之为“天行发黄”；隋代巢元方将黄疸分为二十八候，并首先提出了“急黄”的病名，据其描述，当与现代所谓的急性重型肝炎类同。唐代孙思邈指出：“凡遇时行热病，多必内瘀发黄。”他所提出的“急疫黄”、“天行病急黄”等似可看作是当时有过黄疸型肝炎大流行的依据。其实早在 《黄帝内经》时代，就已经指出溽暑湿热相搏，少阴、厥阴司天的那些年代，人们易患黄疸病，寓有在湿热较盛的年代常有黄疸病流行的含义。元代罗天益把黄疸与瘟疫联系起来；宋代张从正曾记载1228年3个同时请他诊治的黄疸病例（参见《儒门事亲》），也可认为当时有散在性肝炎流行的证据。

在病因病机方面，葛洪、巢元方、孙思邈的天行时气说，李东垣的外感说，都较确切地阐明了病因。隋唐以后，医家对劳役过度、纵欲饮酒、饮食不节、过食生冷诸多诱因颇多强调。如巢元方说“黄疸之病，此由酒食过度，脏腑不和，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所搏，郁结不散，热气郁黄，令身体面目及爪甲小便尽黄而欲安卧”；罗天益也指出“此证因劳役过度，得之时热而多饮冷”等。

从症状与诊断方面来看，隋代巢元方指出：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。有得病即身体面目发黄者，有初不知是黄，死后乃身面黄者，其候得病但发热，心战者，是急黄也。”据此说明，隋代医家对急性重型肝炎已有初步的认识。唐以前对本病的诊断，虽然重视了小便的通利与否，但缺乏细致客观的观察标准，治疗前后的小便颜色变化也无具体记载。唐代王焘对此则有重大创见，指出：“每夜小便里浸少许帛，名书记日，色渐退白，则瘥。”这是对病情观察运用客观方法进行动态记载的重要史实，惜乎未得到应有的发展。

在鉴别诊断方面，唐代王焘指出：“黄疸病与急黄不同，自外状与平常无别，但举体正黄，甚者眼色如柏……此病不甚杀人，亦有经年累岁不疗而自差者。”宋代朱弘指出：“白虎与发黄证相近，遍身汗出，此为热越，白虎证也；头面汗出，颈以下都无汗，发黄证也。”金代成无己辨析曰：“湿令发黄，热亦令发黄，其能辨之乎？二者非止根本有异，而色泽亦自不同。湿家之黄，身黄如烟熏黄，虽黄而色暗不明；至于热盛之黄，必身黄如橘子色，甚者勃勃，出染著衣，正黄如柏汁……由此观之，湿之与热岂不异哉。”金代刘完素所描述的“痞气”颇似慢肝或早期肝硬化患者肝大、黄疸、消瘦、皮肤干枯的体征。他说：“痞气在胃脘，大如复杯，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，食不为肌肤。”北宋名医韩祗和还首先从黄疸的色泽区分“阳黄”和“阴黄”；元代杜本则总结了黄疸望舌的经验。

在治疗方面，晋代名医皇甫谧指出：脊中，脾俞、意舍、是针灸治疗黄疸的常用穴位。晋代葛洪倡导服用鸡蛋白、鸡汁治疗黄疸，与西医学高蛋白的治疗具有相同的意义。隋唐以来，医学家在应用张仲景茵陈五苓散等方的基础上，进一步发展了清热利湿方剂的运用。例如孙思邈的茵陈蒿汤，除茵陈、栀子、大黄外，还加入了黄连、黄芩、人参和甘草，此外，孙氏运用针灸治疗疫黄，应用瘴疸丸预防天行病急黄等，均有所创见。宋代朱弘主张：“伤寒欲发黄者，急用瓜蒂末口含水搐一字许入鼻中，出黄水甚验。即用茵陈蒿汤调五苓散服之最验。”金元时期，在治疗与肝炎有关症黄疸的过程中，刘完素善用寒凉，张从正力主攻下，朱丹溪强调清利，李东垣长于滋补而反对用攻等，反映了这一时期防治手段的多样性和医疗水平的进步。

在黄疸病名与流行情况方面，明代张介宾在北宋韩祗和、元代罗天益分黄疸为阴证和阳证的基础之上而有阳黄和阴黄之分，清代喻嘉言发挥李东垣外感内伤之说，主张有外感黄疸和内伤黄疸之别。清代沈金鳌又在元代罗天益将黄疸与瘟疫联系起来的基础上提出了“瘟黄”的概念。至于如何传染的问题，应首推明代吴又可的见解，他认为黄疸是疫邪自口鼻而入引致。

明清以来，医学家除了强调黄疸属于全身性的疾患外，并注意到肝所受到的损害。明代楼英指出：一人“因官劳役、饮食不节，心火乘脾，脾气虚弱，更以恚怒，气逆伤肝，心下痞满，四肢困倦，身体麻木，次传身目俱黄”。清代钱镜湖称之为“肝疸”，他说：“肝疸之症……人亦以为黄疸也，谁知是肝气之郁，湿热团结而不散乎。”钱氏试图解释水湿潴留对黄疸发病的影响，他说：“邪水克木而发黄疸，盖肝藏血而不藏水，外来之水多，则肝闭而不受，于是移水于脾胃，然而脾胃仍肯容之乎？势必移其水于膀胱，而膀胱又不受……于是湿热复返而入肝，而肝无容身之地，乃郁勃而发汗，汗不能尽出，而黄疸生矣。”李东垣指出：“其症为风寒所伤，阳气下陷入于内，而排寒水上行于经络之间……寒湿与内热相和而生黄也。”于上可见，前人为找出发生黄疸的机制而苦苦思索，虽然不能像西医学那样准确地说明其来龙去脉，但从肯定湿热是发生黄疸的总病机这一点来看，仍做了有益的推测。对用中药治疗黄疸有一定的指导意义。

症状与诊断方面，张介宾强调了黄疸分阴黄和阳黄两型，并分别对其具体症状进行了描述，有重要的临床指导意义。清代程钟龄指出“黄疸者，目珠黄，渐及皮肤，皆见黄色也”，对诊断也很有帮助。在治疗方面，张介宾强调辨证论治，反对偏用寒凉，指出：“若但见色黄不察脉证遂云黄疸同是湿热，而治以茵陈泻火利水等剂，则无有不随药而毙者。”张氏治疗的基本点是“速救元阳，大补脾胃”，与后世重视脾胃，纠正患者的营养状况有相同之处，这与他平时侧重温补的观点有密切的关系；从临床上来看，不能一概而论。

在预防方面，明清时代也有一定的进步。如沈金鳌指出：黄疸久延“疸至于黑，危险极矣。虽立治之之法，亦未必尽效”。对慢性肝病患者中部分发生黑疸，即与现代所说肝硬化预后不良的情况类似。《续名医类案》曾记载一则病例：“顾奉常务远，目黄……既而身目皆黄，小便亦赤，乃服仲淳先见，饮前药稍愈。一按摩者，以草汁药酒，脾败遂不起，临殁下瘀血数升。”显然，这是一例慢性肝病患者，在一次出现病情反复时发生黄疸的情况下，服用了不适当的酒药，导致大出血致死的病例。其中既有用酒剂之误，亦不可避免地有用药失误之处。

遵从历代退黄治疗的经验，现代的某些临床和实验也证实了茵陈蒿汤等方药的退黄作用。例如遵义医学院从实验中发现茵陈蒿汤中的栀子不仅没有退黄作用，反能阻碍黄疸的排出，因此建议不用栀子。据临床观察：栀子本身含有较高的黄色物质，水煎剂有可能使检验出现了误差。不仅栀子如此，野菊花、黄连、黄柏、黄芩等都有类似的结果。

对胆汁郁积性黄疸，运用茵陈蒿汤类处方的疗效便不能尽如人意。往往在加入一些活血疏通经络的药物后可使退黄速度加快，幅度加大。如茵陈蒿汤中加入丹参、王不留行、鸡血藤、络石藤、白芥子、秦艽等。解放军302医院汪承柏教授所提出的“活血凉血重用赤芍”的一套方法，在临床的实际运用中也取得了良效。其原因可能是赤芍具有溶解胆栓，大黄具有通腑退黄的协同作用。

慢性肝炎的残留黄疸也是临床上的棘手问题。上海中医药大学继承黄文东、夏德馨等老中医的经验，不仅加大了茵陈蒿的用量，并发现加入补肾的药物如仙灵脾等后，疗效有所提高。近年上海瑞金医院有肝癌患者手术后高黄疸的病例，在服用我院研制的“双虎清肝颗粒”后黄疸得到明显的消退。说明退黄治疗不一定非要运用茵陈蒿汤类处方，“双虎清肝颗粒”是以清热解毒、宽胸散结为主的药物组方的，在肝癌患者高黄疸的情况下取得良好疗效，仍需考虑其解毒散结的综合作用。

在退黄治疗中也曾发现过早的加入补益药物，从而延缓了退黄的效果。如时振声教授就指出在黄疸的早期用黄芪，就会延缓退黄的速度。当然不会仅仅是黄芪一味药物如此，其他诸如党参、太子参、西洋参，以及某些性质黏腻的药物如熟地、何首乌、阿胶、鹿角胶等，都有延缓退黄的作用。其机制有可能是影响了胆汁的排泄，或是干扰了炎症的消退造成的。更有一些有肝毒性的药物如青黛等，不仅不能退黄，反可使黄疸加重，造成肝脏进一步损害，故用药时不得不仔细斟酌。