不寐
案1：不寐（顽固性失眠）
张某，男，54岁。患者因失眠2年于1999年5月26日就诊。患者素体虚弱，2年前外感，服辛温解表药发汗后出现失眠，每晚服佳乐定尚可睡3~4小时。近日来失眠加重，甚至彻夜难眠，服佳乐定2~3片亦无济于事，同时白天全身疲倦乏力，每至夜晚则神志清醒，毫无睡意。并伴有口苦，咽干，目眩，胸胁苦满，不欲饮食，心烦，舌苔薄黄，脉弦细。证属邪入少阳，津伤阳浮，内扰心神。治宜和解少阳，清心安神。处方：柴胡12g，半夏9g，人参9g，黄芩9g，知母9g，百合30g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。每天1剂，水煎服。3剂后患者每晚能睡5~6小时，余症明显减轻。效不更方，继用原方6剂，夜卧而安，诸症悉除。随访2年，未再复发。
按：
顽固性失眠，属于中医学“不寐”、“不得眠”等范畴。大多因脏腑功能失调，以致气血阴阳失去相对平衡所致。临证多以调补心脾、益气宁神、滋阴降火、和胃化痰、清肝泻火为常法。本案患者因素体虚弱，淫风侵袭，误汗伤津，邪留半表半里，热聚于胆，少阳经腑之气不舒，风木挟热内扰，胃土失和，则导致心神不安而失眠。方用小柴胡汤和解少阳；知母补虚清热，养阴退阳；百合清心安神。药证相符，邪去神安，病告痊愈。（刘太明）
案2：不寐（失眠）
张某，女，60岁，1997年1月10日就诊。自述3年前出现失眠多梦，夜间睡眠最多3小时，有时连续2天彻夜不眠。曾服用安定、佳乐定、多虑平等药物，初起夜间睡眠可达6小时，后再服需较大剂量才有效。1年前又就诊中医，服用中药百余剂无显效。近日来失眠加重，彻夜不寐，伴心惊及头痛，全身乏力，饮食可，二便正常，舌质暗红、舌体胖，苔薄润，脉沉弦。观患者所服之中药处方，有交泰丸、黄连阿胶汤、镇肝熄风汤、十全大补汤、血府逐瘀汤等，均无疗效。按阳虚试投3剂，选用附子理中汤加味，处方：熟附子15g，党参20g，白术15g，干姜15g，甘草5g，当归20g，珍珠母30g，夜交藤30g。每天1剂，早晚服，晚上为睡前30分钟服。1997年1月14日再诊，患者述睡眠可达2小时，其他症状也减轻，遂继用原方6剂内服。药后睡眠达4小时，后以本方加减服20剂，睡眠达6小时，其他症状完全消失，患者间断服用10剂以巩固疗效。随访半年无复发。
按：
失眠常见有肝胆湿热、痰热内扰、血虚血瘀、阴虚阳旺、肝阳上亢等证型，而阳虚所致失眠文献少有记载。本案从患者临床症状及舌苔、脉象来看，确为阳虚证的表现，故运用附子理中汤加味而愈。《内经》载：“阳入于阴则寐。”阳虚阴寒较盛可以迫虚阳外越而不入于阴，故阳虚亦可致不寐。（刘延良，辛孟言）
案3：不寐（失眠）
杨某，女，28岁，1978年4月29日就诊。患者原有头昏、不寐史，反复发作，情绪激动则旧病复发，为时已5年；又有腰背痛史亦已多年。今妊娠8个月，腰背疼痛，不寐，迁延30余天，通宵不能入睡。曾在当地卫生院服中药多剂，效果不显。唯每夜服氯丙嗪以期安睡，为时半个月，虽能入睡，但仍睡眠不熟，梦寐多端，恍惚不安。伴口苦口渴，小便频数，大便干结。舌质正常，无苔，脉象滑数。脉症合参，证属阴阳失调，阳不入阴，肝气不敛而致。治宜交通阴阳，镇纳肝阳。拟半夏汤合不睡方加味：法半夏12g，夏枯草12g，百合30g，苏叶9g，桑寄生15g，川断12g，秫米1撮。每天1剂，水煎服。嘱服2剂，甫服1剂，当晚即熟睡2小时；翌日2剂服完，入夜酣睡甚适，已如常人，病告痊愈。
按：
此方为《内经》半夏汤（半夏、秫）及《医学秘旨》不睡方（半夏、夏枯草）加味而成。半夏汤治痰饮客于胆府，自汗不得睡。半夏汤之主要功能在于交通阴阳。《本经疏证》载：“半夏能使人身正气自阳入阴。”《内经》载：“卫气行于阳，不得入于阴，为不寐，饮以半夏汤，阴阳既通，其卧立至。”半夏汤中之秫，即今之高粱。《本草纲目》载：秫米“能治阳盛阴虚，夜不得眠，取其益阴气而利大肠，大肠利则阳不盛矣”。半夏、秫米皆有调和阴阳盛衰的作用，相须为用，其力益胜。半夏配夏枯草名不睡方。李时珍谓：“夏枯草禀纯阳之气，补厥阴血脉，能以阴治阳。”肝藏血藏魂，肝血既足，肝阳不亢，则肝魂内守，自然能寐。加用百合、苏叶之义，陈修园《医学实在易》言之颇详，谓“不寐证，经义外，《金匮》主肝魂不守，宜用酸枣仁汤，余以阳不归阴，用干百合一两半、苏叶三钱，龙骨、牡蛎、茯神、枣仁之类，随宜加入”。综观上述诸药，不外调整阴阳盛衰出入而已。不寐原因多端，总以阴阳升降出入、盛衰失调为主要病机。故余用上述半夏汤加味以交通阴阳，随不同见症，予以加减，用治是证，屡收捷效。（曾绍裘）
案4：不寐（失眠）
文某，男，23岁，1981年3月25日就诊。诉失眠8个月余，经多方医治无效，且逐渐加重，现通宵难眠，烦躁不安，倦怠无力，郁闷不乐，头昏胀闷，腰酸腿软，面色萎黄，唇焦口渴，两目干涩，小便黄短。舌红，苔黄腻，脉大。初诊为：肝胆湿热，郁久化火，乃致肝阳偏亢，阳不能入阴，故目不交睫。拟龙胆泻肝汤加味。3剂后病情未见好转。4月22日复诊：因思烦躁不寐，脉大而软，属肝虚火乘，魂不守舍之虚烦。《金匮要略》载：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”仿此加味：酸枣仁20g，云茯苓20g，川芎5g，知母10g，牡蛎15g，夜交藤20g，合欢皮20g，甘草5g。嘱服5剂。4月28日三诊：服药后，已能入睡，烦躁已除，余症均减，唯夜间胆怯惊惧。舌淡红，脉缓。此属肝虚胆怯，痰浊上扰。前方加朱砂1g、胆南星6g，3剂遂愈，至今无复发。
按：
本案烦躁不寐，初诊为肝胆湿热，郁久化火。采用“实者泻之”之法，用龙胆泻肝汤治疗，似乎有理，缘何不效？考肝经实热，乃循经之热上干，应有头胀痛、口苦咽干、目赤、烦躁易怒、脉弦等症。今患者腰酸腿胀，记忆减弱，脉大无力，病因肾虚，水不涵木；头昏，目干涩，胆怯惊惧，系肝血不足。用酸枣仁汤加夜交藤、合欢皮养肝益肾，清热除烦，故烦躁不寐之症已除。何以胆怯惊惧？盖肝胆相为表里，肝虚见胆怯，兼以痰浊上扰，故出现多梦易惊，通宵不寐。方中加朱砂镇惊安神，胆星助茯苓、川芎除痰降浊，故胆怯惊惧皆失矣！（钟兰桂）
案5：不寐（失眠）
郑某，男，43岁。患者于1982年1月初，因劳累过度出现睡眠差，难以入寐，但未予介意。尔后日趋重笃，继而心烦、口干、多梦、遗精、疲乏无力等症毕具。曾服西药眠尔通、中药归脾汤等，症状未见明显改善，终至彻夜不眠，不能正常工作。舌质红，少苔，脉细数。此为阴虚火旺，心肾不交证。清代《静香楼医案·内伤杂病门》载：“阴不足者，阳必亢而上燔。欲阳之降，必滋其阴，徒恃清凉无益也。”法当育阴清热，交通心肾。方拟黄连阿胶汤：川黄连6g，淡黄芩6g，酒白芍10g，净阿胶（烊化冲服）10g，鸡子黄（冲）2个。复诊：上方连服5剂，失眠好转，但多梦、心烦、遗精等症仍未改善。舌质红，少苔，脉细数。上方加酸枣仁7g，炒山栀10g，川黄连改为9g，继服4剂。三诊：睡眠已基本正常，其他症状随之消失。舌淡，脉细弱无力，改用归脾汤调治善后。追访1年，睡眠正常，失眠未再复发。
按：
正常之睡眠，赖阴阳之平衡，所谓“阳入阴谓之寐”。如果由于某种原因破坏了阴阳的相对平衡，致阳气外浮，不能潜固；或阴血亏损，阴不引阳，均可产生不寐。《类证治裁》指出：“思虑伤脾，脾血亏损，终年不寐。”患者因经常伏案深夜，思虑过度，损伤心脾，心神不宁，而成不寐。可见思虑劳倦，脾伤血虚是引起本病的关键。加之未能辨证治疗，以致心血亏损，阴虚内热而扰乱神明，故伴见多梦、心烦、口干、舌红少苔、脉细数等阴虚火旺之证候。前医审证不切，未能抓住当时的主要矛盾。盖归脾之方药甘温，升阳助热，阴虚火旺者用非所宜，故效不佳。《伤寒论》少阴篇载：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”黄连苦寒清心经之火，黄芩苦寒清上焦之热，以除烦热；阿胶滋阴润燥；鸡子黄甘平养血滋阴；白芍酸苦微寒养血敛阴，滋肾阴、养营血、安心神；肾阴得滋，则能上承心阴，不使心火独亢；浮阳得潜，则神自宁，烦渴自愈。阳能潜固，阴能内守，故遗精、心烦、口干、舌红少苔、脉细数等症随之消失，阴虚火旺得平，但因思虑过度所致的心脾两虚之证便日益显露，此时再投归脾汤加味补养心脾，调理善后。（蒋士生）
案6：不寐（失眠）
陈某，男，30岁，1987年9月21日初诊。患者失眠1个月余，自诉整夜难寐，微恶风，目赤睛痛，伴头目晕眩，胸膈痞闷，胃中不适，烦躁，腹胀，腹部拒按，大便秘结，迭经三医治疗均罔效，症益剧，转余诊。检视前医方药皆投以归脾、养心之剂。刻诊：口中有臭秽浊气，舌质红，苔黄白相间，脉弦紧。证属表里交蒸，里热炽盛，热扰神明所致之不寐证。治宜表里双解，泄热安神。方拟防风通圣散加减：荆芥、防风各10g，大黄（后下）8g，黄芩10g，白芍15g，连翘12g，枳实8g，甘草5g，厚朴10g，山栀12g，豆豉1撮，芒硝（冲服）12g。水煎服，每天1剂。3剂。复诊（9月24日）：服上方1剂后，自诉腹痛、肠鸣；服2剂后，大便泻下燥屎数十枚，失眠减；服完3剂，大便稀臭，每天3~4行，睡眠转佳，能睡4~6小时，唯口干，喜饮，四肢乏力，周身酸楚，苔黄转为薄白，脉弦稍数。示方已对证，效不更方。上药去芒硝、大黄、厚朴，减荆芥、防风量，加太子参15g、朱茯苓12g、怀山药12g，以滋养胃阴、扶正安神，进3剂后睡眠正常。追访3个月，病未再发。
按：
“不寐”一证为心脉失养所致之虚证居多，且多见于老年人，前贤每用养心安神等法获效。然而临床实践中本证属虚实夹杂、实证者亦复不少。本案患者气盛力壮，感受外邪，入里化热，心神被扰而出现失眠、烦躁等症，前医妄用补法，犯实实之戒，致失眠益剧。笔者拟表里双解之法，用防风通圣散加减治疗而取效。方中芒硝、大黄、枳实、厚朴泄热通便兼清腑实；荆芥、防风辛温解表透邪，使其微汗出；白芍疏肝养血；连翘清心热兼以凉胃；山栀、豆豉除烦宁心；黄芩清大肠之湿热；甘草和中而调和诸药。诸药配伍，共奏双解表里、泄热安神之功。复诊时见邪已去，转以滋养胃阴、扶正安神而收功。（陈厚智）