第三节　儿科合理用药的特殊性

儿科患者在临床上是一个特殊的群体，尽管儿童治疗手段不断推陈出新，但药物治疗仍是儿科治疗的基本方法。儿科用药的特殊性是由儿童的生理、解剖特点所决定的，药物在儿童体内的药动学、药效学及不良反应与成人相比存在明显差异，而且年龄愈小差异愈大。因此，儿科药物的选择、给药途径及药物剂量的掌握都非常重要。药物是把双刃剑，用药过程中，既要使药物发挥疗效，达到最佳治疗效果，又要注意儿童用药安全的特殊性，尽量避免毒副作用，特别强调合理用药的重要性。旨在做好儿科患者药学服务。

一、儿科病人药动学和药效学的特点

医护人员应重视儿科患者与成年患者之间药物反应的显著差异，以及在不同年龄的儿科患者中由于器官功能和疾病状态不同所导致药物反应的差异。比如：20世纪60年代，根据成年人对氯霉素的反应资料外推在新生儿中使用该药，结果导致患儿用药后出现严重的“灰婴综合征”。

（一）药动学特点

1.吸收

新生儿和婴幼儿的消化液分泌少，胃酸及酶相对缺乏，胃肠道pH较成人偏碱性，肠管相对较长，影响药物的溶解和解离，可使某些药物的吸收增加；小儿胃肠蠕动差，胃排空时间长，又使某些药物吸收减少。在新生儿特别是早产儿，肌肉脂肪组织较少，外周血管活动不稳定，肌内或皮下注射给药药物吸收慢而不规则。因此，在出现紧急情况时需静脉滴注给药。小儿相对体重的皮肤表面积大约为成年人的3倍，加之体液中水含量较高，其药物经皮吸收程度相比成年人大大增加。

2.分布

新生儿的药物分布容积相对比成年人大，药物半衰期延长。大于1个月的婴儿及学龄前、学龄期儿童随着年龄的增长，分布容积逐渐降低，到青春期时与成年人相似。新生儿体内水含量为78%，1岁时下降到大约60%，达到成年人水平，血浆总蛋白水平较低，使得药物蛋白结合率较低。

3.代谢

药物代谢的主要器官是肝脏。新生儿及婴幼儿对药物的代谢速度明显低于成年人。新生儿时期，体内葡萄糖醛酸转移酶活性低，结合不成熟，肝微粒体酶活性也低，可导致许多药物在体内蓄积中毒。而硫酸化结合已达到完全成熟，乙醇脱氢酶需要更长时间，可能要到5岁以后才能达到成年人水平。

4.排泄

大多数药物主要通过肾脏排泄。新生儿肾小球滤过功能、肾小管分泌功能和肾小管的重吸收功能在出生后数周才完全发育成熟。肾脏功能的不成熟使得很多药物都可能在体内消除减慢，以至于蓄积中毒。学龄前期以后的儿童时期药物代谢能力的加强可弥补肾排泄能力方面的缺陷，临床医师能够更好和更安全地进行相应的药物治疗。

（二）药效学特点

儿童处于生长发育阶段，受体数量、与配体的亲和力、效应器官的结构和功能特点都会对药物效应产生影响。儿童存在比较特殊的病理生理学改变，更加会导致与成年人之间药效学的显著差异。比如小儿血-脑脊椎液屏障发育不健全，药物易透过血-脑脊椎液屏障作用于中枢神经而产生不良反应；小儿体液与体重、细胞外液与体重的比例大，对酸碱和水电解质平衡调节能力差，应慎用利尿剂等酸碱和水电解质调节剂。儿童与成年人在药物的疗效、毒性和蛋白结合方面的差异导致一些药物的治疗范围也会不同。

二、儿科药物治疗的安全性

（一）药物不良反应

儿童由于其生理及病理过程的特殊性，易于发生药物不良反应。儿科患者病种涉及各个专业，用药种类多；大部分药物没有儿童使用的剂型，需要通过体重来核算用药剂量，患儿体重及身体状况差异大，用药缺少足够的儿科药理学资料；胎儿和新生儿药物代谢和排泄功能的缺陷可能会导致体内药物蓄积过量。以上因素最终增加了儿科患者中药物不良反应的发生率。

（二）用药失误

儿科用药失误常发生于药物处方和调配阶段，选用药物错误、给药剂量错误和给药方法错误是儿科治疗中3种最常见的错误，与没有掌握儿科的个体信息及相关药物信息有关。用药失误是导致儿童发病和死亡的主要原因。

（三）依从性差异

儿科患者通常自我意识和认知能力较低，用药依从性相对较差。导致儿科患者产生用药不依从的主要原因有：药物因素，患儿因素，监护人因素，医护人员因素。此时，应进行有效的监测、评估和干预，比如：使用儿童剂型药物，对作为监护人的患儿家长开展用药教育，以加强患儿家长对医嘱的重视度等，从而提高儿科患者用药依从性。

三、儿科用药存在的问题

（一）儿科用药的剂型

大多数药物只有成人剂量规格的口服片剂、胶囊剂或静脉制剂，没有适合儿科患者使用的剂型。儿科患者往往将用于成人的药物进行改变，根据体重换算用药量，如将成人规格的片剂掰开、将胶囊内容物倒出、将高浓度静脉药物制剂稀释后使用，这些操作不仅麻烦而且很难使用药剂量精准，还会导致给药的口感或剂型不恰当；在将供成人使用的静脉制剂稀释用于儿科患者治疗时，除了用药剂量难以把握外，如果选择溶媒不恰当，将会影响药物的作用和稳定性。

（二）药品说明书的缺陷

药品说明书是指导临床合理用药的重要依据，尤其是对于保障儿童用药的安全性有着非常重要的意义。但目前从美国食品药品监督管理局批准的药物来看，只有1/4的药物说明书的适应证中提到了儿科患者，多数厂家的产品说明书中有关儿科安全和有效使用药物的信息不明确。许多说明书上儿科使用部分常见“在儿童中使用的安全性和有效性尚未被确认”，更无儿科用药剂量信息提供，只是标注“儿童用量酌减”或“遵医嘱”等模糊词句。

（三）新药研究开发中儿科用药的相关情况

过去由于法律法规不要求提供新药在儿科患者中的临床研究信息，伦理道德准则不支持在儿科患者中进行常规的Ⅰ和Ⅱ期临床药物试验，加上知情同意难，试验者招募难等原因，使得上市新药一直缺少可以用于指导儿科患者用药的信息，因而普遍存在儿科用药品种和剂型规格少、药效和不良反应不明确、缺少专门针对儿童的临床试验数据等问题。但这一现象正日渐引起各国卫生、药品监督管理部门的重视，不少国家还决定制定或已经制定出旨在推动儿科用药领域快速、健康发展的战略计划。我国食品药品监督管理总局已于2003年6月颁布的《药物临床试验质量管理规范》，就正式规定儿童可以作为受试者，但必须在严格控制的条件下进行临床试验。

四、儿科用药中的药学监护

儿科患者是一个特殊的患者群体，他们在药动学、药效学、药物治疗作用和不良反应等各个方面都与成年人有明显的差异，这就使儿科用药中的药学监护显得格外重要。药师应在儿科用药领域积极承担责任，如在评估医师用药处方、对治疗药物进行血药浓度监测、设计个体化给药方案等各个方面及时干预，为临床医师和儿科患者提供全面的药学服务。目前，在儿科药学监护工作中还存在多方面的局限性，如缺乏药物在儿科组的专属治疗范围，在婴幼儿以及年龄较小的儿童很难鉴别药物临床效应，多方面因素使得血药浓度与临床效应不能很好相关，这些都妨碍了儿科治疗药物监测的开展。

目前，在药学高等院校课程中有关儿科学内容极少，大多数药品说明书上缺少儿科用药信息，使得许多药学工作人员缺乏对儿科药学监护所必需的全面的儿科学知识和儿科药物研究资料。因此，我们要在药学院校、制药企业、管理部门、医院药学部门以及社会药房各个环节中重视儿科知识的补充及相关教育，从生产厂家开始完善儿科用药的相关药品信息，或进行相关的药学信息服务，在预防儿科用药失误方面各司其职。所有收治儿科患者的医院，都应开展儿科药学继续教育。另外，有关管理部门应严格要求药品零售店配备执业药师和临床药师对购药者进行准确到位的用药指导，以尽量做到安全、有效、合理用药。