医院获得性相关性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP），是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院48h后发生的肺炎，包括在医院内获得的感染而于出院后48h内发生的肺炎。HAP是使住院患者病情加重、住院时间延长、严重影响预后甚至导致患者死亡的重要因素之一，尤其易发生于伴有不同程度的意识障碍，吞咽障碍，咳嗽反射减弱，肢体瘫痪等症状的神经疾病患者，同时还伴有气管插管、机械通气、放置胃肠管等侵入性操作，这样发生HAP的概率占ICU所有感染患者的25%，其中呼吸机相关性肺炎最为多见。神经疾病患者高龄、卧床、意识障碍、吞咽困难等症状，已被证实为肺炎发生的独立危险因素。

评估内容为：年龄>60岁（独立危险因素）；吞咽障碍（独立危险因素）；管饲喂养（独立危险因素）；体位（独立危险因素）；口咽部细菌定植（独立危险因素）；意识障碍（高风险因素）；镇静（高风险因素）；应激性溃疡预防药物（高风险因素）；气管插管和机械通气（危险因素）。

分析危险因素，根据患者病情和护理评估的结果，至少为患者进行胸肺部护理1~2次/日，肢体锻炼每天3~5分钟/次，口腔护理4次/日；机械通气患者每4h校正气囊压力、检查口咽通气道位置并妥善固定；每2h倾倒冷凝水并持续保持冷凝水罐在管路最低处；随时保持床头抬高≥30°，正确进行气道吸引与痰液黏稠度的评估，严格执行手卫生；更换呼吸机外管路1次/3~7天，遵医嘱做痰培养，并采取防护措施。

推荐意见：神经重症患者护理评估≥2项以上，易发生HAP（B级推荐，4级证据）。神经疾病患者应根据病情，通过评估制定每日护理操作的实施要点（A级推荐，4级证据）。

采用护理干预六步法，进行准确的评估与应用。

重症神经疾病患者需要每2~3h翻身一次，同时进行侧卧、仰卧位的体位更换，并给予规范性拍背（A级推荐）；雾化吸入治疗可以有效防治肺部感染（A级推荐），推荐应用压缩雾化吸入器进行雾化吸入（A级推荐）；采用口咽通气道进行气道吸引（A级推荐）；人工气道患者应按需吸痰（B级推荐）。

伴HAP患者推荐采用排痰机振动排痰治疗（A级推荐），但颅内压增高时，须慎重选择（A级推荐）。

伴有HAP患者可进行体位引流（A级推荐），但要按照操作规范进行，同时注意观察患者耐受性（B级推荐）。伴有肺部感染患者应将床头抬高30°~45°，以减少HAP发生。患者不需平卧或者没有禁忌时，抬高床头≥30°；有呼吸暂停或出现舌后坠者，尽可能给予侧卧位抬高床头30°。

口腔护理液推荐选择0.12%的氯己定（A级推荐）；重症神经疾病患者口腔护理实施频次为每日4次，6小时一次（B级推荐）。

吞咽障碍患者早期首选鼻胃管，有反流或误吸高风险的患者选择鼻肠管（A级推荐）；选择持续泵注方式进行肠内营养（A级推荐）；鼻胃管深度为常规深度再多插入10cm（B级推荐）；胃残留液>100ml时，加用胃动力药物或暂停喂养，超过24h仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养（D级推荐）。

人工气道患者需要声门下吸引（A级推荐）；凡有创呼吸机患者主动湿化时，建议使用湿化器提供湿度水平在33mg/L至44mg/L，Y型件处气体温度在34~41℃，相对湿度100%（A级推荐）；气囊压力保持在25~30cmH ₂O（A级推荐）；每4小时推荐用气囊压力表进行校正一次（A级推荐）；无需常规定时松解（B级推荐）；呼吸机外管路冷凝水瓶放置在最低位，并定时倾倒防止反流（D级推荐）；非常规呼吸机管路更换，以降低VAP风险（A级推荐）；呼吸机外管路有明显分泌物时，需要随时更换，多重耐药隔离患者建议3天更换一次呼吸机外管路（C级推荐）。

1.重症患者预防HAP的发生非常重要，也是减少患者胸肺部并发症的关键，为此进行以上护理措施时，需要先进行评估，再给予针对性的实施方案，方可减少HAP的发生。

2.可通过制定患者有效措施、罗列清单、每日交接班，接班护士按照此清单进行逐项的落实与实施。

3.给予护理干预后，每班护士应进行动态评价，观察护士实施护理措施的有效性并给予改进。

预防HAP护理规范的推出，可以让每一位神经科护理人员掌握HAP的评估内容、明确干预策略、实施防控技术、规范护理行为，并贯穿在患者住院的整个过程中，有效的提高护士操作的正确性与准确度，协助医生减少用药，最终达到缩短患者住院时间，促进神经疾病患者生活质量的提高，同时为从事神经重症疾病的护理人员提供了有效循证依据。

此内容包含的不够全面，例如患者肢体早期的运动以及早期下床活动，是大幅度降低患者的下呼吸道感染发生的重要环节。

刘芳，高岚，霍春暖，等.神经重症疾病患者并发医院获得性肺炎的护理防控操作规范探讨.中国护理管理杂志，2014，14（7）：748-751.