血管内低温即血管内热交换技术是通过具有降温冷却作用的体外机及能插入机体下腔静脉的热交换导管，直接降低患者核心温度至32~35℃，是国内开展的较新低温技术，它可通过快速诱导达到目标温度，还能维持温度的恒定和减少温度的波动，但是低温治疗过程中患者的不良反应以及安全性是所有医护人员的担忧与困惑，因为它会影响患者治疗的有效性。因此，在实行低温过程中如何保证患者的安全，减低各种不良反应的出现是护理管理的关键。

（1）因心室颤动、室性心动过速、心搏骤停而心肺复苏后的昏迷患者推荐低温治疗（A级推荐）。

（2）因不可电击复律心律而心肺复苏后的昏迷患者可予低温治疗（B级推荐）。

（3）大脑半球大面积脑梗死（≥大脑中动脉供血区的2/3）患者、幕上大容积脑出血（>25ml）患者、重症颅脑外伤（格拉斯哥昏迷评分3~8分，颅内压>20mmHg；1mmHg=0.133kPa）患者、重症脊髓外伤（ASIA评分A级）患者、难治性癫痫持续状态患者因病情严重可以考虑低温治疗（C级推荐）。

可选择低温目标温度32~35℃；极早期心肺复苏后低温治疗可选择目标温度36℃。

心肺复苏后昏迷患者应在6h内开始低温治疗，其他患者也应尽早（6~72h）开始低温治疗，或根据颅内压（>20mmHg）确定低温治疗开始时间。

诱导低温时长尽可能缩短，最好2~4h达到目标温度。目标低温维持时长至少24h，或根据颅内压（<20mmHg）确定。复温速度采取主动控制，并根据疾病种类在6~72h内缓慢达到常温。

核心体温金标准是肺动脉导管温度，与脑温最接近；核心体温监测也可选择直肠、膀胱、鼓膜、食管、阴道等；神经重症患者，核心体温首选膀胱或直肠温度监测技术，以发挥其无创、易操作和最接近脑温的优势。

为便于管理我们将血管内低温治疗的过程分为4个阶段：准备期、诱导低温期、维持低温期、复温期。

留置测温尿管、中心静脉导管、热交换导管、鼻肠管、人工气道、颅内压监测、心电监护。

血管内热交换治疗仪、控温毯、呼吸机、核心体温、CVP、ICP监测、微量泵、输液泵。

镇静药、肌松药、抗寒战药。

此期的目的是在2~3h内达到目标温度（32~34℃或32~35℃）。此期最大的挑战是应对各种“不稳定”，诱导温度下降过程中，会导致血流动力学和呼吸系统不稳定，需要调整呼吸机设置、血管活性药物的用量、镇静药以及胰岛素泵入等。除此之外，诱导期常常会发生短时的不良反应，如血容量减少、低血压、电解质紊乱、高血糖等，因此在诱导低温期须进行流程管理，实施安全的护理干预方法，保证患者早期、安全地达到目标温度。

此期的目的是维持目标温度24~48h，严格控制核心温度，观察有无轻微波动（±0.5℃）。此期患者核心温度趋于稳定，内环境、血流动力学参数波动较小，重度寒战得到有效控制，此时患者发生肺炎、压疮等并发症的概率较高，需要加强基础监护。

复温期的关键是控制复温速度，缓慢复温至36.5~37.5℃，加强瞬间颅内高压及其他并发症的预防和护理。复温速度采取主动控制，并根据疾病种类在6~72h内缓慢达到常温。当患者意识逐步恢复，需要与医生共同给予每日镇静评分以及格拉斯哥昏迷评估，符合拔管指征时，应尽早计划脱机及拔管。

根据监测结果判断并发症及其严重程度，对诱导低温期易发生的寒战、电解质紊乱、肺部感染、胃肠动力障碍、应激性高血糖、低蛋白血症和下肢深静脉血栓等常见并发症必须积极预防和处理，对严重的、难以控制的并发症须提前复温。复温过程中须加强颅内压监测，并据此调整复温速度或采取外科手术措施，避免脑疝发生。

应用寒战评估量表（bedside shivering assessment scale，BSAS）进行评估，寒战分为4级：0级，无寒战；1级，轻度寒战，仅局限于颈部和（或）胸部抖动；2级，中度寒战，上肢、颈部和胸部明显抖动；3级，重度寒战，躯干和四肢明显抖动；其次，抗寒战措施可分为药物和非药物两大类，药物主要包括镇静催眠药、镇痛药等，应用时须持续给予微量静脉泵入，脑电图监测也可作为镇静深度的直接有效评价指标。非药物抗寒战主要通过体表保温，建议药物与保温毯（充气循环毯）联合应用来降低寒战发生。

复温是颅内压反弹的危险期，会重新触发新的缺血发作。给予各种护理操作时，尤其在患者体位改变、气道吸引时易出现瞬间颅内压增高。因此，护理操作应尽量集中，动作轻柔，并尽量在颅内压的监测下进行翻身、吸痰、振动排痰等可引起颅内压瞬间升高的操作。

低温治疗、使用肌松剂均可抑制咳嗽排痰，需要加强人工气道的管理，定时拍背吸痰。在低温维持期，颅内压监测的情况下开始辅助振动排痰仪的使用，防止呼吸道分泌物潴留，肺部感染的加重。

低温会带来低血压、低血容量、心动过缓、心律失常等并发症。因此低温诱导期，须给予患者心电监护、CVP的建立，每0.5h生命体征的监测，观察患者心率/律的改变（B级推荐），输注的药液严格控制速度，每2h监测一次尿量，防止低温期间的多尿。

低温治疗期间患者胃肠蠕动减慢，极易发生胃潴留，因此，患者低温治疗前可提前放置鼻肠管，保证较早进行肠内营养支持，肠内营养初始速率为30~50ml/h，每4小时抽吸胃内残留一次，当胃残留量>100ml，通知医生进行处理。

在诱导低温期，极易出现低钾血症，且血气分析的结果也需要进行校正，血糖在降温期间会抑制胰岛素的分泌，易发生高血糖，血小板计数及凝血因子在低温期间也会出现异常。因此在护理过程中须及时遵医嘱进行血生化各系统的化验标本留取，动态监测各种指标，防止电解质紊乱。在患者采血后，需要延长按压时间，避免因凝血异常导致穿刺部位出血。

低温过程中患者肢体活动减少，长时间卧床导致下肢静脉血栓形成。低温治疗期间须隔日评估下肢深静脉超声，根据超声结果给予气压式抗血栓循环泵，并抬高下肢进行预防。同时给予药物抗凝，低分子肝素可作为预防下肢静脉血栓形成的常规治疗。对于出现血栓的肢体，在急性期给予肢体制动，每日监测双侧腿围以及观察下肢的皮温、皮色是否正常、有无肢体的肿胀、足背动脉搏动情况。若双侧腿围相差1cm时，及时通知医生。

低温治疗过程中患者受低温刺激致使皮肤血管收缩、体位固定、抗压力减弱、免疫功能抑制等因素的影响，易发生压疮，应定时进行Braden压疮风险评估，当评分≤12分时给予警示牌提示。护理时须给予气垫床使用，翻身动作要缓慢且固定头正位。对骨突处皮肤、耳廓、受压部位可给予敷料进行保护。血管内低温冷水导管与中心静脉导管的连接处应用无菌巾包裹，防止直接与皮肤接触出现冻伤。

评估指标包括近期（出院时或1个月）死亡率、远期（3~12个月）死亡率、生存曲线、格拉斯哥预后评分、Barthel指数、mRS和脑功能分级等。常用的次要预后评估指标包括ICU停留时间、住院时间、机械通气时间和并发症发生率等。低温治疗后需进行短期（≤1个月）和长期（>3个月）预后评估，评估指标包括主要评估指标（病死率、神经功能残疾、生活质量）和次要评估指标（并发症、住院时间、住院费用等）。

（一）留置带温度探头尿管方法与留置普通尿管一致，做好无菌操作，不要随意弯折尿管，以免损坏温度探头。

（二）低温期间做好仪器的维护，避免管路的打折，造成机器停止运转，若发现温度异常及时通知医生。

低温是重症脑损伤患者的重要治疗手段，具有降低颅内压作用和神经保护作用，并可影响患者的生存率和生存质量，临床研究和临床应用前景广阔。对低温护理的整个过程进行程序化的管理，通过准确的评估、有效的监测及并发症的护理干预，可减轻低温过程的不良反应，保证了患者的治疗安全，值得推广。

此文总结了近年血管内低温的护理实践与应用，但对于整个的管理流程还有待病例数据进行证实，使其更加具备科学性，指导临床护理工作。

刘芳，杨倩倩，杨莘，等.重症脑缺血患者行血管内热交换低温治疗护理实践与依据.中国护理管理，2014，14（9）：974-977.