随着信息时代的到来，重症护理信息系统的建立与完善，代替了传统的手写纸质护理记录，解决了重复记录、不全面、不详细、分散无延续性、不规范等诸多手写记录问题，秉承了“以病人为中心”将护士还给患者的优质护理服务理念，节约大量的烦琐记录时间，以方便、快捷、有效的方式使护理信息共享和护理技术优势互补，让护士有更多的时间走向床边，用更多的时间去护理、去诊断和处理患者现存的或潜在的所有健康问题。重症护理系统是可以迅速收集、大量储存、灵活运用和检索的动态资料平台，可以通过对系统的初步接触，护士在系统不断完善升级的基础上，不断培训规范实施护理信息系统的书写，快速适应电子信息化进程，更新系统中的不完善，加快信息标准化的建设，通过运用过程加强了护士信息知识和技术的培养，使其学会辨别、运用有效的信息资料解决临床工作中出现的护理问题。为此，早期、准确的进行电子护理记录的实施显得非常重要，但是，它需要一个过程的培训与督查，方可达到从手写记录过渡到电子记录的过程，如何能够度过此培训期，需要护理管理者给予深入的梳理与管理。

纸质版手写护理记录是临床常用的方式，同时ICU护士已经习惯手写记录，对于重症护理电子系统的使用，由于新版本、新模式与手写板护理记录迥然不同，护士都有逆反心理，同时在双轨期护士的工作量也会增加，为此需要管理者较好的进行护士心理疏导，制定双轨期的时限，分析重症护理系统的操作，进行不同步骤的培训与管理，促使大家安全度过适应期。

护士长与信息管理员组织护士进行培训，系统包含项目总揽、数据采集、护理评估、护理计划、护理措施、打印预览、电子病历等几个模块。其中项目总览中还包括了重症患者需要严密监测的指标，例如生命体征、护理措施、管路信息、病情观察、输液泵信息、检验数据以及具有重症特色的风险评估（图1-11-1）。培训内容从重症系统登录密码的设置开始，到各个板块具体录入方法及各项数据所包含的意义，由简入繁，由少至多，并对于遇到的常见问题给予归纳总结。

1.第一周至第二周　在NCU12张床的状态下，前两周先从6位患者使用开始，实施电子版与手写版双轨并行。此期间护士工作量相当于增加一倍，加之电子护理记录的陌生感及对新形式的排斥心理，各班次均加班1~2小时，且电子护理记录内容有遗漏、不全面等诸多问题。

2.第三周　通过前两周使用后的反馈，信息管理员给予总结归纳出电子护理记录录入流程以及使用指导，同时启动所剩余的6位患者的双轨制记录。

年资较高护士基本熟练掌握电子病历书写内容，延迟下班情况时间有所缩短，但护士普遍感觉压力较大，双轨制造成重复记录，浪费时间精力。此时护士长及信息管理员每日核查护士电子护理记录并进行护理书写质量控制，如发现问题，责任护士当即更改，使重症系统缩小与纸质版手写护理记录的差异性。

3.第四周　再次给予培训新归纳的电子护理记录流程，且每班的护理记录由护士长与信息员进行督查，发现无遗漏、无重复记录、动态监测内容，此时护士撰写的比较准确，故此取消双轨制护理记录的书写。随着压力的减轻，电子记录内容录入质量明显上升，年资高的护士使用更加熟练，未再出现延迟下班的现象，年资低的护士也不会在顾此失彼，专心书写电子护理记录。护士长加强对护理记录质量内容的督查控制，细化每一板块书写规范，利用晨交班时间通告经常出现的问题，并指导解决的方法及改进的措施。

4.电子记录的实时性、准确性、直观性、便捷性、高效性等优势，通过此期间的协调、完善、规范、实施、评价的过程使临床护士迅速熟悉掌握，快速通过短短的一个月磨合期顺利进入全面单轨阶段取消纸版护理记录，及时为全院实施病历无纸化的起到促进作用。

单轨期是使用重症系统由适应期进入熟练期的过程，但随着电子系统全面单轨的实施，临床工作面临更多的全新问题，如护士交班流程的调整、护理措施的录入、生命体征监测以及各种风险的评估等等内容，要完全呈现在护理记录中，需要进行合理的模板优化，并能够让护士在进行交接班时很好地呈现在一个界面，经过护士的交接、监测、撰写以及药品的安全给予，此期时限延长至2个月。

通过三个月的适应磨合，临床护士已经完全熟练使用护理电子系统，至目前为止护士长通过以下几方面加强对电子护理记录质量控制。

经过初期漏项漏评频繁，如皮肤护理措施及效果评价遗漏录入，违反护理部绩效审核标准且遗漏率70%，通过每日审核电子记录发现漏录，给予重点培训后，遗漏率降至10%；患者心率变化可以反映出心电示波情况，但护士接班录入当时心电情况后，心率出现波动变化后遗忘更改相应心电示波情况，不能做到动态评估患者病情变化，针对此种问题，增加培训力度给予专项指导后，护士动态评估意识明显增强，给予抽查效果较好。

经过几个月的使用反馈、督查、培训、改进、总结后，护士长多次向护理部和信息管理中心提出合理化更改建议，包括增加意识状态输出栏、补充不全意识状态、加入GCS评分、镇静评分、四肢肌力的输出，使重症电子系统更具有专科性、实用性，同时方便护士交接、医生易于查阅。并且在较长时间使用电子护理记录后，发现患者各种管路的录入烦琐重复，通过对比提出具体完善方法，即在管路信息录入处添加评估栏，管路的所用情况在此一处即可录入全面，无需多处重复记录，可以节省时间与精力。工程师增加此功能后，迅速组织培训，讲解添加评估方法，得到护士认可，有效节省了反复录入时间。

生命体征板块为自动提取监护仪中的数据，包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度、CVP、核心体温、ICP、CPP等，均提取监护仪整点记录的数据，如出现空项、数值受到干扰显示异常，需要及时纠正，同时设有自动提示功能，如血压收缩压>160、舒张压<40时数值显示为红色，提示异常需要给予关注，以上数据自动提取后可输出至打印预览的监测指标趋势图中。呼吸机方式参数通过数据采集器可以每个整点传至重症系统中，无需人工录入。

压疮信息录入时一定是带有压疮或出现压疮才可录入，并依次填入所涉及内容；皮肤问题包括皮疹、瘀斑、磕伤、抓伤等，不能填写的部位会自动变为灰色，不可选择，多个部位的皮肤问题不可在唯一部位填写，应选择具体部位；皮肤保护需每日两班接班时录入皮肤保护内容，并于两班下班前录入保护内容的效果评价。皮肤护理录入内容传出至打印预览中的皮肤护理处，属于电子护理病历。

包括录入后能够输出至打印预览，纳入电子护理病历中的内容，如昏迷程度（GCS评分）、镇静程度（RASS评分）、上肢肌力、下肢肌力、心电示波、输液途径（中心静脉置管、PICC、留置针）、给氧方式（“T”管吸氧选导管吸氧）、人工气道（途径、插管深度、气囊压力Q4h录入）等。录入后不能自动输出至打印预览，需要纳入电子护理病历中的内容，需手动输出至护理记录，包括保护性约束、物理降温、床上洗头、换药（包括气切、静脉置管、伤口、皮肤）。根据医嘱时间录入并输出至护理记录，包括振动排痰、健康宣教，同时选择饮食指导、用药指导、局部皮肤、辅助检查指导、术前指导、术后指导、功能锻炼，此部分属于结构化病历，易于选择。

Braden在移动护理评分后可以自动上传至重症系统，移动护理系统未提示需评分可在重症系统风险评估处自行评分，应做到每日两班接班时均有评分，Braden输出至打印预览中的皮肤护理中。日常生活自理能力、跌倒坠床评估、营养评估在移动护理系统中评估后可自动上传至病情观察中。

重症护理记录的使用提高了临床护士的工作效率与质量，结束了传统手工护理记录时代以及录入的随意性、重复性、不准确性，电子护理记录具有模式性、规范性、连贯性、完整性等诸多优势，在临床中的广泛使用是必然趋势，既可以较大程度解放护士节约时间，还可使资源共享，护士可以动态观察患者的病情，发挥医疗信息的强大优势，减少了护理差错，提高了护理质量。

由于重症护理记录是由非专业临床医护人员设计并开发的，故部分内容与临床实际存在差异，比如临床血压、心率、血氧饱和度等的报警范围于系统设置范围差异较大，人体结构名称不全，临床常用管路涵盖不全等，均给临床运用电子护理系统带来不便及漏洞；同时还存在录入信息不能简便化，需重复录入；临床使用的移动护理系统大量数据不能与重症系统共享。这些问题还需要临床护士发现与总结，配合系统专业人士给予完善更新，以期将更加智能、全面、完美的重症护理系统运用于临床工作中，协助护理人员面对患者各种问题做出正确决策。