患儿，女，7岁，主因“反复发热、咳嗽1.5年”收住院。1.5年前第一次住院，胸片提示：双下肺大片实变影，左侧膈面模糊消失，左侧肋膈角消失。胸部CT：右肺中叶呈实变影；左肺舌叶下段、下叶前内基底段及后基底段见斑片影，考虑肺炎，右肺中叶不张。血常规：WBC 15.76×10 ⁹/L，N 75.8%，L 15.4%，红细胞、血红蛋白、血小板正常，CRP 55mg/L。呼吸道病原九项（-）；EBV-IgM（-）、EBV-IgG（+）。静脉给予阿奇霉素等治疗5天，复查肺炎有所吸收，出院。1年前因“发热、咳嗽7天”再次住院。胸片：双肺纹理粗多，双肺下野模糊片影，右侧心缘及左侧膈面显示不清，左侧肋膈角变钝，右肺门影粗重。胸部CT：右中叶实变，左下叶见斑片影及实变影，提示肺炎，右肺中叶不张。行纤维支气管镜检查，提示为支气管炎性改变。肺泡灌洗液检测：病毒（-）；支原体抗体滴度＜1∶40，痰病毒（-）、呼吸道病原学九项（-）。免疫功能未见异常。入院后予拉氧头孢静点，降温、止咳等处理，住院4天出院。出院后第2个月、4个月、7个月，分别出现发热、咳嗽、咳痰，每次体温均超过38.5℃，热峰1次/天，血常规显示WBC、CRP升高，多次查胸片或胸部CT均提示双肺内带模糊斑片影，右肺中叶不张，当地医院予以头孢类抗生素静点或口服治疗1-2周后，体温可降至正常，咳嗽咳痰减轻。9天前再次无明显诱因下出现发热，最高体温38.7℃，热峰1次/天，无畏寒、寒战、抽搐等，口服退热药可降至正常，伴阵发性咳嗽，咳少量黄白色痰，夜间及晨起后较重，无喘息、气促、呼吸困难、声音嘶哑等，当地医院查胸片提示：双肺纹理增多、模糊，双下肺见斑片影，左膈面、肋膈模糊，痰液检测肺炎支原体（-）。当地医院予静点头孢西丁钠后体温降至正常，咳嗽咳痰好转。为进一步诊治到本院就诊。

既往史：否认异物吸入史及其他重大疾病史。

预防接种史：卡介苗（+），三联菌苗（+），脊髓灰质炎疫苗（+），麻疹疫苗（+），流行性脑膜炎疫苗（+），乙型脑炎疫苗（+），其他（-）。

个人过去及家族史：患儿足月顺产，出生体重3250g，生后无窒息、缺氧史，否认家族遗传病史。

体格检查：T 36.7℃，R 22次/min，P 80次/min，BP 100/60mmHg，体重23.4kg，营养发育中等，神志清楚，呼吸平稳，无皮疹，卡疤（+），浅表淋巴结未触及，口唇红润，无发绀，咽轻充血，扁桃体Ⅱ度大，未见分泌物附着，双侧胸廓对称，气管居中，双侧呼吸动度对称一致，未见三凹征，触觉语颤无增强或减弱，叩诊双肺清音。听诊左肺呼吸音粗，右侧呼吸音降低，未闻及细湿啰音及喘鸣音。心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软、肝脾未触及，四肢、神经系统未见异常，无杵状指趾。

辅助检查：①血常规：WBC 11.03×10 ⁹/L，N 43.6%，L 47.1%，红细胞、血红蛋白、血小板正常，CRP 2.7mg/L；②肺功能检测通气功能未见明显异常，一口气法一氧化碳弥散量（DL _CO）78%，肺功能残气量未见异常；③胸部CT可见右肺中叶不张伴支气管扩张症（图1-73）。

纤支镜检查与灌洗：住院期间共进行3次，第1次术中见：会厌、声带未见异常，活动可；气管黏膜光滑，未见软化、窦道，气道隆突居中、锐利；左野各叶段支气管开口位置正常，左下叶基底段气管黏膜粗糙，触碰易出血，B8开口可见白色分泌物阻塞，通气不良，灌洗后通气尚可，余叶段分泌物不多，未见狭窄、阻塞；右肺各叶段支气管开口位置正常，黏膜充血，右中叶开口黏膜粗糙，内可见白色稀薄分泌物壅塞，通气不良，灌洗后通气尚可，余叶段分泌物不多，未见狭窄、阻塞。第2次术中见：主气管可见较多黄白色黏稠分泌物附着管壁，左主支气管及左下叶、左上叶开口可见大量黄白色黏液分泌物，左肺各叶段支气管开口位置正常，黏膜充血，未见狭窄、阻塞及异物；右中间段可见中量黄白色黏稠分泌物附着管壁，右中叶开口可见较多黄白色黏稠分泌物，余各段分泌物不多。第3次术中见：气管黏膜光滑，左肺各叶段支气管开口黏膜充血，左肺上叶下舌段开口及左肺下叶B8、B10开口可见白色黏稠分泌物壅塞，灌洗后通气可，余叶段分泌物不多；右肺各叶段支气管黏膜充血，右肺中叶开口可见多量白色黏稠分泌物壅塞，灌洗后可通气，余各叶段分泌物不多。

病原检测：呼吸道病原九项，嗜肺军团菌血清Ⅰ型IgM抗体、肺炎支原体IgM抗体、立克次体IgM抗体，肺炎衣原体IgM抗体、腺病毒IgM抗体、呼吸道合胞病毒IgM抗体、甲型流感病毒IgM抗体、乙型流感病毒IgM抗体、副流感病毒IgM抗体）均阴性；肺炎支原体抗体滴度＜1∶40；痰标本病原检测：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒均阴性；痰培养提示咽部正常菌生长；TB-Ab（-）；T-spot（-）；48小时及72小时PPD（-）；EBV-IgM（-）、EBV-IgG（+）。肺泡灌洗液：涂片找菌丝、抗酸染色均阴性；细菌培养，2次均为肺炎链球菌。肺泡灌洗液病理：较多中性粒细胞（约占90%），少量组织细胞（约占5%）及上皮细胞（约5%），嗜酸性细胞染色阴性，免疫组化：Kp-1（++）（图1-74）。

免疫功能：体液免疫，细胞免疫功能未见异常。

治疗经过：入院后予以抗感染治疗，雾化吸入等对症治疗，纤支镜下冲洗3次治疗，患儿好转出院。

患儿病例特点：①患儿，女，7岁，急性起病；②临床以反复出现发热、咳嗽为主要表现，多次胸部影像学提示持续存在右肺不张伴片状影，抗生素治疗有效，但容易反复；③既往否认异物吸入史及结核接触史；④查体：神清，精神反应，呼吸平稳，口周无发绀，咽轻充血，扁桃体Ⅱ度大，未见分泌物，双肺呼吸音粗，右侧呼吸音降低，未闻及细湿啰音及喘鸣音。心腹及神经系统查体未见明显异常。

诊断：反复下呼吸道感染合并肺不张。患儿急性起病，临床以反复出现发热伴咳嗽咳痰为主要表现，1年内反复肺炎＞2次，两次感染间隔时间＞7天以上，有肺炎体征，亦有影像学提示右肺中叶不张、支气管扩张。痰培养、血培养未查到病原菌。通过纤支镜检查，肺泡灌洗后留取标本，查到病原菌。故诊断反复下呼吸道感染合并肺不张、支气管扩张症成立。

对于反复肺炎除必须考虑何种致病微生物外，更重要的是认真寻找导致反复肺炎的基础或原因。反复单一部位的肺炎需要考虑支气管发育异常、肺发育异常、气道外压迫、气道内阻塞、局限性支气管扩张。对于反复的多部位肺炎则应考虑免疫缺陷病、反复吸入、原发性纤毛运动障碍、囊性纤维性变等疾病。本患儿起病于学龄期，影像学、纤支镜下，均未见解剖异常，仅见炎性改变，提示为后天感染所致。病理学检查已证实（图1-74A、B）。

此患儿既往体健，无免疫缺陷和呼吸系统先天畸形。初次肺炎后合并肺不张，治疗后痊愈。一年后再次呼吸道感染时，在同一部位出现同样病变，提示患儿病变部位在初次感染后已变得易感，以至于后期反复呼吸道感染。因此，对肺炎合并肺不张患儿，应治疗彻底，并在后期相当一段时间，增加营养，加强锻炼，增强体质和自身免疫力，防止反复。

[1]　陈慧中，胡仪吉.如何认识反复呼吸道感染.中华儿科杂志，2008，46(2)：83-84.

[2]　中华医学会儿科分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.反复呼吸道感染的临床概念与处理原则.中华儿科杂志，2008，46(2)：108-110.

[3]　何玲，王松，符宗敏.儿童肺炎支原体肺炎后发生反复呼吸道感染的多因素分析.临床儿科杂志，2015，33(20)：117-120.

[4]　吴小川，周杜娟.儿童反复呼吸道感染的支气管黏膜免疫和气道高反应性变化.临床儿科杂志，2011，29(1)：22-25.