患儿，男，4岁，因“发热7天、咳嗽、双耳流脓3天”入院。患儿于入院前7天无明显诱因出现发热，热峰为39.3℃，无寒颤及抽搐，偶诉脐周阵发性疼痛，可自行缓解，就诊于当地医院，考虑“急性上呼吸道感染”，给予口服药物（具体不详）治疗后，患儿发热未见明显好转。3天前出现咳嗽，呈阵发性咳嗽，有痰难咳出，诉双耳疼痛，伴有双耳流脓，于当地医院就诊，给予克林霉素抗感染及对症支持处理后，患儿发热、咳嗽、双耳流脓无改善，病程中无呕吐，无腹泻，无皮疹，无呛咳，为求进一步诊治，门诊以“肺炎”“化脓性中耳炎”收住院。

个人史及家族史：否认流感接触史，无结核接触史。无哮喘及特应性体质家族史。

体格检查：T 37.5℃，R 37次/min，P 130次/min，体重19.5kg，营养、发育可，神清，精神差，皮肤红润，未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未扪及，口腔黏膜光滑，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧外耳道可见黄色分泌物。咽充血，双侧扁桃体无肿大，表面无分泌物。呼吸急促，未见三凹征，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音减低，可闻及湿性啰音。心音有力，心率130次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，未及包块，肝、脾肋下未及，肝、肾区无叩痛，肠鸣音正常。神经系统查体无异常，四肢末梢循环可。

辅助检查：①血常规：WBC 34.5×10 ⁹/L，N 93.3%，Hb 116g/L，PLT 289×10 ⁹/L，CRP 207mg/L；②肝代谢：ALB 21.8g/L，余正常；③电解质：血钾2.39mmol/L，余正常；④凝血功能、体液免疫正常；⑤肺炎支原体及结核分枝杆菌抗体阴性，呼吸道合胞病毒、流感病毒（A、B）、副流感病毒（1、2、3）、腺病毒抗原检测阴性；⑥胸腔B超提示双侧胸腔积液、左侧为著；⑦腹部彩超提示：肝脏弥漫性增大，双侧肾、输尿管、膀胱未见异常；⑧心电图提示窦性心动过速，一度房室传导阻滞，广泛ST段改变（考虑心肌广泛损伤）；⑨胸X平片显示：左肺野大片状高密度影，并可见多发囊状透亮区，左肋膈胸及左膈面消失，影像诊断为左肺多发囊肿、左侧胸腔积液（图1-71A）；⑩胸部CT检查显示：左肺上下叶大片实变影、并发多个空洞，左侧胸腔积液（图1-72A～C）； 血培养：无细菌、真菌生长 入院第3天在全麻下行胸腔闭式引流术，引流出黄色浑浊胸水；胸水常规：细胞总数24000×10 ⁶/L，白细胞4000×10 ⁶/L，单核0.05，多核0.95；胸水培养：无菌生长。曾经行支气管镜检查，仅发现左主支气管有少许分泌物。

治疗经过：入院后予利奈唑胺治疗，每次10mg/kg，8小时1次，20天，亚胺培南西司他丁静滴8天，后换为哌拉西林他唑巴坦静滴10天抗感染，以及丙种球蛋白、人血白蛋白等支持治疗，患儿病情明显好转，病程第20天复查胸部CT显示：左上肺野实变影较前片大部分吸收，多个空洞仍然存在（图1-72D～F），有低热37.5～38.0℃。住院治疗22天后办理出院。出院后1周体温正常，没有咳嗽和呼吸困难等表现，1月复查胸片提示炎症及空洞病灶完全吸收（图1-71B）。

患儿病例特点：①男，4岁；②表现为发热7天、咳嗽、双耳流脓3天；③既往身体健康；④查体：呼吸急促，R 37次/min，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音减低，可闻及湿性啰音；⑤化验检查异常：WBC 34.5×10 ⁹/L，GR 93.3%，Hb 116g/L，PLT 289×10 ⁹/L，CRP 207mg/L；⑥胸部X平片及CT示：左肺实变，并发多个空洞，左侧胸腔积液。

根据以上患儿症状、体征、影像学及化验检查结果，诊断为细菌感染性肺炎没有问题，但该患儿发热及住院时间长，并且左肺出现许多空洞，左侧胸腔积液，属于有并发症或复杂的肺炎。肺炎是儿童常见疾病，也是导致儿童死亡的主要原因，据统计5岁以下儿童死亡中，近20%由肺炎造成。肺炎有许多分类方法，如根据病因分为感染性和非感染性，根据病程分为急性、迁延性和慢性，根据表现分为典型和非典型，根据发生地点分为社区获得性和医院内获得性（包括呼吸机相关性），根据病情分为轻症和重症等，根据患儿的免疫状态分为免疫功能健全和免疫功能受损等，这些分类对指导临床合理的处理具有很大的意义。最近美国儿科感染性疾病分会在3个月以上社区获得性肺炎处理指南中，提出了复杂或并发症肺炎（complicated pneumonia）的概念，是指肺实质的感染合并有肺炎旁积液、多叶病变、脓肿或空洞、坏死性肺炎、脓胸、气胸或支气管胸膜瘘、或肺外其他部位的细菌性感染病灶。而单纯性肺炎（simple pneumonia）指支气管肺炎（主要涉及气道和周围间质），或单个肺叶的肺炎。本患儿除了左肺实变以外，还并发多个空洞及左侧肺炎旁胸腔积液，属于复杂性肺炎。因此病情比较重，处理比较难、热程及住院时间比较长。

该患儿胸部影像学特征是左肺上下叶大片实变影、并发多个薄壁空洞，结合病史及随访的结果，可以诊断为坏死性肺炎（necrotizing pneumonia，NP）。NP的影像学定义是指双肺或单侧肺部有大片致密影，内有多个含气或液体的薄壁空洞形成，增强CT上边缘无强化。另外也有人认为，NP与肺脓肿的病理学变化过程相同，两者在影像学上的界定是主观性的，多发的小于2cm的空洞称为NP，单一大的空洞则为肺脓肿。但研究表明NP和肺脓肿有着不同的临床表现，如肺部病灶好发部位、影像学表现、病原培养阳性率、抗感染治疗后退热时间以及肺大泡和支气管肺胸膜瘘的发生率不同。NP的形成在影像学上有一定的过程，开始为双肺或单侧肺大叶高密度均匀影，大约1周左右大叶实变内可见单一或多发低密度病灶，伴随或之后出现囊泡影或多发空腔，右肺好发。CT主要表现为在肺实变的基础上，出现多发的薄壁空洞，增强CT上边缘无强化是其主要特征。NP往往伴随有胸腔积液、肺大泡、支气管胸膜瘘、气胸，一般几个月以后病灶消失。在影像学上，NP需要与支气管源性囊肿、先天性囊性腺瘤样畸形（CCAM）和肺脓肿鉴别。

坏死性肺炎（NP）又称为空洞性肺炎，以肺组织液化和空洞形成为特征，是肺炎的一种严重并发症。NP好发于婴幼儿和学龄前儿童，既往多无基础疾病，起病多表现为发热，热程长，伴咳嗽，半数患者伴气促、呼吸困难，喘息少见。一旦发生NP，患儿病情往往比较重，根据我们报道的16例患儿资料，2例合并严重脓毒症、感染性休克（血培养铜绿假单胞菌阳性）；1例合并败血症、DIC、化脓性股骨骨髓炎（血培养金黄色葡萄球菌阳性）；1例合并休克早期表现（胸水培养金黄色的葡萄球菌阳性，血培养人葡萄球菌阳性）；1例合并脓毒症、中毒性脑病（血及脑脊液培养阴性），这5例患儿需要入住PICU监护和治疗。据我们及国外的报道，NP平均热程为10～14天，平均住院日为21天，均明显长于普通肺炎。辅助检查中，多数病例WBC、中性粒细胞升高，几乎所有病例CRP均明显升高。NP多发生在右侧，如我们总结的16例资料显示，发生在右侧11例、左侧3例（包括本例）、双侧受累2例，并且16患儿均伴随有胸膜病变，12例表现为肺炎旁胸腔积液、4例为相邻胸膜增厚，其中4例同时有气胸，提示为支气管胸膜瘘。16例均没有见到纵隔及肺门淋巴结肿大，这一点有助于与肺结核及真菌感染鉴别。胸水多为黄色或血性浑浊液体，白细胞增高，多核为主，LDH明显升高，均提示为感染性渗出。

肺炎链球菌是NP最常见的病原，近年来各地区肺炎链球菌NP有增多趋势，国内北京儿童医院曾报道了20例肺炎链球菌NP。金黄色葡萄球菌也是常见的病原，以杀白细胞毒素（Panton-Valentine leukocidin，PVL）基因阳性菌株常见，而与甲氧西林耐药（MRSA）或敏感（MSSA）无关。其他的病原体有肺炎支原体、铜绿假单胞菌等。我们总结的16例病人中，胸水或血培养明确病原7例（其中3例与痰培养一致），其中肺炎链球菌2例、金黄色葡萄球菌2例、铜绿假单胞菌3例。本例患儿虽然血液和胸水培养均无细菌、真菌生长，但血常规WBC、中性粒细胞比例明显升高，CRP也明显升高，提示可能为阳性球菌感染，培养阴性可能与本患儿入院时病程已经有7天，早期使用了抗生素有关。

关于NP的处理，除了一般肺炎的治疗措施如支持疗法、维持血氧、对症治疗以外，特别要关注抗感染和胸膜并发症的治疗。在抗感染药物的选择方面，由于NP病情比较重，主要由肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌引起，但近年有铜绿假单胞菌感染报道的增加，因此经验性选择的药物应该覆盖革兰阳性及阴性细菌；另外考虑到目前耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的高检出率及铜绿假单胞菌的高耐药性，建议使用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺联合头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南或美洛培南，等待明确病原后再降阶梯治疗。抗生素的疗程要足够，一般需要3～4周。根据我们的经验，对于NP患儿的病情评估要全面，不能单纯以发热来评价，如果患儿咳嗽明显缓解，没有呼吸困难和缺氧，一般情况良好，即使有一定程度的发热，也无需更换抗生素，而是可以停止抗生素，随访观察，因为此时的发热考虑可能是由于坏死的肺组织吸收引起的，而并不是代表感染没有得到控制。除了抗感染，NP合并胸腔积液常需要胸腔闭式引流，NP在出现肺大疱、气胸或液气胸时，如果无呼吸困难等张力性气胸加重表现，不宜建议盲目行胸腔闭式引流术及手术治疗。既往认为持续存在脓毒症，对内科治疗反应不佳者，可能需要胸腔清脓术或肺叶切除术，但随着对本病认识的提高，在近年文献报道的病例及我们的病例中，基本不需要该类手术。

NP虽然病情严重，但是根据我们的资料及国内外的报道，很少引起死亡，肺部的空腔病灶在6个月内均可以吸收，完全恢复。NP的发生除了与细菌感染直接损伤以外，是否与免疫损伤有关目前尚无法明确，因此使用糖皮质激素能否缩短NP病程，改善NP的预后，目前也没有确切的证据。

总之，NP患儿病情重，发热及住院时间长、血象高，CRP明显增高，常合并胸腔积液、气胸。在治疗上以抗感染和胸腔闭式引流术为主，应慎重行肺叶切除术，预后一般良好。

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