患儿，男，6岁8个月，主因“咳嗽2个月伴发热”入院。2个月前无明显诱因下，出现发热、咳嗽。为阵发性咳嗽，不剧，无痰，昼夜无明显差异，非犬吠样咳，咳毕无鸡鸣样回声。无明显喘息、气促、呼吸困难和声音嘶哑，无胸闷、胸痛。咳嗽同时发热，热型不规则，热峰38℃，热前无寒战，热盛无抽搐，无明显呕吐、腹泻、腹痛。患儿病程中无消瘦、盗汗现象，精神可，食纳、夜眠可，大小便正常。曾在居住地医院（江阴市人民医院）以“支气管肺炎”收住院，行胸片示“两肺纹理增多、略显模糊、右肋膈角浅钝模糊”，胸部CT示“右肺中下叶炎症；右下肺小结节、考虑炎性结节；右肺下叶肺气囊；右侧胸腔积液”。先后以“二代头孢”和“大环内酯”类抗生素、支气管扩张剂、止咳化痰等治疗，发热好转，咳嗽未减轻。住院十天复查胸部CT，示“右肺中下叶两个小结节影；右肺下叶见一囊状透亮区”。家长因经济原因，未行进一步检查与治疗，出院后仍一直有咳嗽，发热不明显。为进一步诊断、治疗收住入院。

个人史及家族史：足月家中顺产，出生体重不详，出生时无青紫。生后母乳喂养，4个月起添加辅食，现普食，无挑食、偏食。2个月会抬头，6个月会坐，13个月会走，会叫“爸爸妈妈”，智力、体格发育同正常同龄儿。接种史不详。既往体质一般。否认食物、药物过敏史。否认乙肝、结核、伤寒等传染病史及接触史。否认家族性遗传性疾病史。

体格检查：体温36.4℃，呼吸20次/min，脉搏85次/min，血压100/65mmHg，体重21kg。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，无烦躁，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜未见皮疹、出血点及黄染。耳后、颌下、颈部、腋下、腹股沟浅表淋巴结未及肿大。唇红，口周无发绀及疱疹，咽部无充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无分泌物。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，未见吸气三凹征，两肺未及明显干、湿啰音，右下肺呼吸音略，叩诊稍浊。心音有力，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，肝脾未及明显肿大。四肢、神经系统查体未见异常。

辅助检查：①血常规：白细胞计数19.09×10 ⁹/L，中性粒细胞百分比21.1%，嗜酸性细胞百分比54.2%，嗜酸性细胞绝对数10.35×10 ⁹/L，红细胞计数、血红蛋白、血小板计数、C反应蛋白正常；②血沉29mm/h；③尿粪常规、血生化、心肌酶谱、凝血功能、细胞免疫、体液免疫、自身抗体检测等均正常；④呼吸道病毒抗原及痰培养阴性；⑤肺炎支原体IgG抗体阳性、IgM抗体及DNA阴性；⑥PPDC试验阴性；⑦胸部X线片（图1-56）提示右下肺炎症伴胸腔积液；⑧胸部CT（图1-57，图1-58）提示右肺炎症伴胸腔积液；⑨胸部B超（图1-59）提示右侧胸腔积液、右肺实变；⑩胸水常规：外观黄色浑浊、不透明，李凡他试验阳性，白细胞计数10.36×10 ⁹，中性粒细胞百分比30.0%，淋巴细胞百分比33.0%，嗜酸粒细胞百分比35.0%； 胸水生化：ADA 139.40U/L，其他阴性 胸水细胞学检查（图1-60）见大量嗜酸性粒细胞； 胸水培养、胸水结核分枝杆菌DNA、胸水肺炎支原体DNA均阴性 胸水与血清肺吸虫血清特异性抗体阳性； 头颅CT（图1-61）提示右侧脑室后角点状钙化。

治疗经过：入院后予抗感染治疗，咳嗽症状稍好转，影像学检查未有好转。追问病史，曾有喝生水、吃火烤溪蟹史，结合血象中嗜酸性粒细胞比例升高，胸水细胞学见大量嗜酸性粒细胞，胸水与血清肺吸虫血清特异性抗体阳性，明确诊断肺吸虫病。口服抗肺吸虫药物治疗，好转出院。

患儿病例特点：①6岁8个月男孩，反复咳嗽2个月，病初有发热；②经抗感染治疗，患儿咳嗽症状减轻，影像学检查提示右下肺炎症及右侧胸腔积液无明显改善；③否认乙肝、结核、伤寒等传染病史及接触史；④查体皮肤黏膜未见皮疹、出血点，未见吸气三凹征，未闻及明显干、湿啰音，右下肺叩诊浊音、呼吸音低，心腹检查无殊；⑤外周血嗜酸性粒细胞百分比及绝对数异常升高；⑥多次胸部X线片、胸部CT示右下肺炎及右侧胸腔积液；⑦胸水涂片见大量嗜酸性粒细胞；⑧胸水与血清肺吸虫血清特异性抗体阳性；⑨追问病史曾有喝生水、吃火烤溪蟹史。综合临床表现、实验室及辅助检查，患儿肺吸虫病诊断明确。

咳嗽是临床上最常见的症状之一，影像学有改变，应该考虑为特异性咳嗽，特异性咳嗽伴有能够提示病因的其他症状或体征。特异性咳嗽的病因常需从以下几方面考虑：①呼吸道感染性疾病，包括细菌、病毒性感染，支原体、衣原体感染，支气管淋巴结、支气管内膜、肺结核，百日咳，寄生虫感染等；②异物吸入继发感染；③气管及肺的发育异常；④自身免疫性疾病的肺间质性病变；⑤肺过敏性疾病；⑥占位病变；⑦心血管疾病等。胸部有影像学的改变，首先提示可能存在呼吸系统感染性疾病。该患儿咳嗽2个月，伴有明确的右下肺炎症及右侧胸腔积液，可以肯定存在肺部感染，病因诊断显得最为重要。患儿既往体质一般，无过敏史，从现有的临床与实验室检测不支持由免疫缺陷病、过敏性疾病并发所致的呼吸系统感染，也可以基本排除占位病变和心血管疾病。自身抗体检查阴性，故自身免疫性疾病所致的肺间质性病变依据不足。病程中多次的胸部影像学检查未见异物及先天性结构异常，亦不支持异物吸入及肺部发育异常疾病。结合血常规中白细胞计数异常增高，考虑感染性疾病可能。患儿常见病原体检查虽阴性，但嗜酸性粒细胞比例及绝对数明显增高，提示寄生虫感染可能大。追问病史曾有喝生水、吃火烤溪蟹史。最终经胸水与血清特异性抗体检查，明确诊断为肺吸虫病。

特殊病原体引起的肺部感染往往对广谱抗生素应答效果差。临床应警惕结核、寄生虫等感染。肺部寄生虫感染以卫氏并殖吸虫（肺吸虫）感染最为常见。肺吸虫感染临床表现多样，可分为皮下结节型、胸肺型、腹型、脑型及混合型。临床以胸肺型最为常见。并殖吸虫常移行进入胸腔，侵犯肺、胸膜、支气管，典型表现为咳嗽、胸痛、咯铁锈色或烂桃样痰；炎性结节及胸膜反应是影像学的常见表现，也可出现胸腔积液、气胸、肺脏囊肿等改变。脑型也较多见，常见病变部位为顶枕部，临床可分为：①颅内压增高型；②组织破坏型；③刺激型；④炎症型；⑤神经精神型。皮下包块在卫氏并殖吸虫感染中较为少见，好发部位依次为腹部、胸部和腰背部。包块呈黄豆状至鸡蛋大小，无疼痛，呈游走性，表面皮肤多正常，周围可有明显水肿。腹型常见有腹痛、腹泻、呕吐、肝脏肿大等非典型症状，重症可出现黄疸、腹水等表现。约20%患者可出现心包炎症和心包积液，病程长者可致缩窄性心包炎。儿童肺吸虫感染临床表现更是具有多样性，我国58例儿童肺吸虫感染分析表明，有全身症状占70.7%，呼吸系统占74.1%，可出现腹部、心血管、神经系统等多系统受累；外周血可见白细胞增高占77.6%，嗜酸性粒细胞增多占79.3%，贫血占24.1%，其他还可见血小板减少；影像学检查，44.8%可出现肺炎改变，48.3%可出现胸膜炎，29.3%可出现心包积液，27.6%可出现腹水，22.4%可出现淋巴结炎；还可出现肝、脾肿大，及脑部影像学的异常。值得关注的是儿童肺吸虫感染临床常可以中枢神经系统症状为首发表现，如头痛、癫痫样发作、四肢麻痹等。

临床诊断依据：①有食生溪蟹、蝲蛄及溪水史；②有游走性包块或咳嗽、胸痛、咳烂桃样痰等肺吸虫病表现；③血中嗜酸性粒细胞明显增加；④血清或体液特异性ELISA抗体阳性；⑤病理见嗜酸性肉芽肿或夏科-雷登结晶。具备四项可诊断为肺吸虫病。

肺吸虫病临床表现多样又缺乏特异性，加之近几年肺吸虫感染率较低，临床医师容易忽视。儿童、青少年是好发人群。儿童反复咳嗽而广谱抗感染效果差，应警惕肺吸虫病可能。特别应该关注有食生或半生的溪蟹、蝲蛄或饮生溪水史的患者（儿），溪蟹、蝲蛄（或饮生溪水）是肺吸虫的中间宿主，儿童与青少年主要因生食或半生食含肺吸虫囊蚴的溪蟹、蝲蛄而感染，进食含活囊蚴的宿主动物肉，或含囊蚴的生水也可感染。由于患者（儿）对饮食史常不在意，且本病潜伏期较长，医师在询问病史时可能重点放在呼吸道常见感染病原的诊断与治疗，因此，对于寄生虫的接触或饮食史应该特别加以关注。肺吸虫病是人兽共患寄生虫病，其童虫的串扰移行是主要的致病机制。吡喹酮是首选治疗药物，硫双二氯酚、阿苯达唑、三氯苯达唑可作为替代药物，一般预后良好。若出现压迫症状或内科治疗无效，可行外科手术摘除囊肿、结节或剥离粘连。

肺吸虫病作为较为常见的寄生虫病，儿童、青少年是好发人群。潜伏期数天至数年，主要寄生于肺部，以咳嗽、咳（红色）痰为主要表现，也可寄生于多种组织器官，如脑、脊髓、胃肠道、腹腔和皮下组织等，产生相应症状。临床表现多样，缺乏特异性，易误诊。应注意与肺结核、结核性胸膜炎、腹膜炎、肺部肿瘤、脑肿瘤等鉴别。做好卫生宣教，不生饮疫区生水，不吃生的或未熟的溪蟹、蝲蛄等中间宿主，可有效起到预防作用。

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