患儿，男，7岁3个月，因“反复咳嗽1月余伴气急半月”入院。患儿于入院前1个月余无明显诱因出现咳嗽，不剧，病初有间断发热，在外院处理2天后体温降至正常，半月前出现气急，剧烈活动后明显，8天前在当地医院胸片及胸腔B超发现有“肺炎、胸腔积液”，予抗感染及胸腔穿刺等处理稍好转，病程中患儿有消瘦，无潮热、盗汗、咯血及咳脓痰，未诉有胸闷胸痛，无游走性皮下包块，无皮疹及关节肿痛，复查胸腔B超稍减少，为进一步诊治收入院。

个人史及家族史：患儿足月顺产，按卡接种，已接种卡介苗。过去体质好，无严重肺部感染发生，无慢性咳嗽及喘息史，有生吃螃蟹史，无结核接触史。

体格检查：T 36.9℃，R 27次/min，P 95次/min，血压100/70mmHg，体重21kg，营养发育中等，神志清楚，呼吸平稳，无皮疹，左上臂可见卡介苗瘢痕1枚。浅表淋巴结无肿大，口唇红润，无发绀，咽稍充血，扁桃体Ⅰ度大，双侧胸廓对称，无三凹征，气管偏向右侧，左侧语颤降低，左侧叩诊降低，双肺呼吸音不对称，左肺呼吸音降低，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软、肝脾未扪及，四肢、神经系统查体未见异常，无杵状指趾。

辅助检查：①血常规：WBC 18.52×10 ⁹/L，N 0.712，L 0.246，E 0.042红细胞、血红蛋白、血小板正常；胸水常规：草黄色，蛋白定性（++），白细胞总数5250×10 ⁶/L，多个核细胞60%，单个核细胞40%，涂片抗酸染色未见抗酸杆菌；胸水生化：蛋白75g/L，胸部X线提示左侧大量胸腔积液；影像学检查：胸腔B超示左侧大量胸腔积液；胸部CT示左下肺感染性病变，左侧胸腔积液。②入院后复查血常规：WBC 18.88×10 ⁹/L，N 0.17，L 0.25，E 0.57，EC 10.83×10 ⁹/L，红细胞、血红蛋白、血小板正常；呼吸道病毒抗原、痰培养及肺炎支原体PCR阴性；肺炎支原体抗体1∶320；肺吸虫抗体阳性；ESR 33mm/h、CRP、血生化、心肌酶谱均正常；PPD试验阴性；胸腔B超：左侧中等量积液，内含纤维渗出物；腹腔B超：少量腹腔积液；胸部CT（平扫+增强）（图1-62，图1-63）：左侧胸腔积液伴双肺病变（左肺明显），以感染性疾病可能；胸水常规：淡黄色浑浊，李凡它（+），细胞总数5321×10 ⁶/L，白细胞总数3840×10 ⁶/L，多个核细胞75%，单个核细胞25%，EC 3.058×10 ⁹/L，涂片抗酸染色未见抗酸杆菌；胸水生化：蛋白72.3g/L，胸水结核及肺炎支原体PCR阴性。

治疗经过：入院后给予抗感染，雾化吸入等对症治疗，以及胸腔穿刺，患儿好转出院。

其胸部CT（平扫+增强）示左侧胸腔内可见新月形液体密度影最厚约36.4mm，邻近左肺受压，体积变小，其内可见斑片模糊影；右肺见少许浅淡模糊影。增强后纵隔及左肺门淋巴结稍大，心影稍向右偏移，大小未见明显异常。右侧胸膜腔未见明显异常。结合患儿为学龄期儿童，其影像学表现，考虑其病变感染可能性大，但其影像学检查不具有特异性。

患儿有胸腔积液，首先采取胸腔穿刺引流以及胸水检查明确病原。若患儿胸水黏稠、其内有分隔现象、包裹性胸腔积液，穿刺不易成功或胸腔穿刺不能明确病因，可行胸腔镜检查协助引流及胸膜活检明确病因。

患儿病例特点：①7岁3个月学龄期儿童；②表现反复咳嗽、伴气急，有消瘦，无潮热、盗汗及咯血咳脓痰史；③有接种卡介苗，无结核接触史，无严重肺部感染发生，无慢性咳嗽及喘息史；④有生吃螃蟹史；⑤查体无呼吸困难和缺氧征，气管偏向右侧，左侧语颤降低，左侧叩诊降低，双肺呼吸音不对称，左肺呼吸音降低，未闻及干湿啰音，卡疤阳性；⑥PPD试验阴性；⑦影像学检查：胸腔B超示左侧中等量积液，内含纤维渗出物；胸部CT示左侧胸腔积液伴双肺病变（左肺明显），以感染性疾病可能；⑧血常规：WBC 18.88×10 ⁹/L，N 0.17，L 0.25，E 0.57，EC 10.83×10 ⁹/L；⑨胸水常规：淡黄色浑浊，李凡他（+），细胞总数5321×10 ⁶/L，白细胞总数3840×10 ⁶/L，多个核细胞75%，单个核细胞25%，EC 3.058×10 ⁹/L，涂片抗酸染色未见抗酸杆菌；⑩胸水生化：蛋白72.3g/L 肺吸虫抗体阳性。

结合患儿胸部CT及胸腔B超，考虑患儿有肺炎、胸腔积液，其胸水常规及生化，考虑为渗出液，而引起胸腔积液，其病因多种，多见于感染（细菌、结核、病毒、支原体、真菌等），其他如肿瘤、结缔组织疾病以及外伤等。结合患儿胸部CT检查纵隔及胸膜腔内未见占位性病变，故肿瘤性病变可能性小；而患儿无长期发热，无皮疹及关节病变，且其胸腔定位于单侧，结缔组织疾病暂不考虑。儿童胸腔积液多见感染所致，其中细菌以及结核最为常见。脓胸多继发于肺炎，常见肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌感染，但患儿感染中毒症状不重，其血常规及胸水检查不支持；而患儿无明确结核感染中毒症状，并已接种卡介苗，无明确结核接触史，其胸水常规检查，结核病原学检查阴性以及胸部CT检查，考虑结核感染可能性小；患儿来自于农村，有生吃螃蟹史，其血常规有白细胞增高，且嗜酸性细胞增高明显，以及胸水中可见大量嗜酸性细胞，结合肺吸虫抗体为阳性，考虑患儿为肺吸虫病。

患儿有胸腔积液，其胸水为渗出液，儿童以感染最为常见。对于患儿血肺炎支原体抗体检测为1∶320，结合其痰及胸水肺炎支原体PCR检测为阴性，其肺炎支原体感染可能性小，抗体阳性考虑既往感染所致；而结合患儿有生吃螃蟹史，其血常规中嗜酸性细胞增高明显，以及胸水中可见大量嗜酸性细胞，肺吸虫抗体为阳性，考虑肺吸虫病所致。肺吸虫病首选药物为吡喹酮。

患儿经过3个疗程的吡喹酮治疗，1个月后患儿咳嗽、气急消失，门诊复查血液分析、胸腔B超以及胸片检查，血液分析示白细胞6.53×10 ⁹/L，嗜酸性细胞降至4%，胸腔B超未见胸腔积液，胸片示双肺未见实质性病变，左侧胸膜稍增厚。

肺吸虫病又称并殖吸虫病，是由卫氏并殖吸虫童虫、成虫在组织器官中移行、窜扰、定居或由斯氏狸殖吸虫的幼虫在人体内移行所引起的疾病。人是卫氏并殖吸虫适宜的终宿主，感染后主要寄生于肺部，引起以肺部病变为主的全身性疾病，主要临床表现为咳嗽、咯铁锈色或烂桃样痰、胸痛、咯血等症状。人不是斯氏狸殖吸虫的适宜终宿主，感染后不能在人体内发育为成虫，更不能产卵，主要是由于幼虫在人体内到处窜扰所致，临床上以皮肤幼虫移行症和内脏幼虫移行症为主要特征。目前吡喹酮是一种安全、有效的抗肺吸虫药物。

[1]　江载芳.实用小儿呼吸病学.北京：人民卫生出版社，2010.

[2]　胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2002.