患儿，女，4岁，系“确诊急性淋巴细胞白血病1个月余，发热1小时”入院。患儿1个月余前因“反复发热伴皮肤出血点十余天”入住我科，入院后完善骨髓MICM分型确诊为急性淋巴细胞白血病，危险度评估为高危。按“上海儿童医学中心ALL-2009”方案化疗，目前已给予“VDLP、CAT”方案化疗，今日系CAT方案化疗后第9天，一小时前患儿出现发热，最高体温39.4℃，热前有畏寒，无寒战，为进一步治疗，门诊拟“急性淋巴细胞白血病、化疗后骨髓抑制伴感染”收住入院。近期患儿无咳嗽、流涕，无头痛、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，精神欠佳，体重无减轻。

个人史及家族史：足月顺产，生后无窒息，生长发育及智力与同龄儿相仿，既往体健，否认有家族遗传病史。

体格检查：体温39.1℃，脉搏128次/min，呼吸26次/min，血压100/66mmHg，体重18kg，神志清楚，营养发育中等，精神欠佳，呼吸尚平稳，无吸气性三凹征，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，口腔黏膜完整，咽轻度充血，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部平软，肝脾脏肋下未及，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

辅助检查：①血常规：白细胞1.61×10 ⁹/L，中性粒细胞0.45×10 ⁹/L，单核细胞0.18×10 ⁹/L，红细胞2.17×10 ¹²/L，血红蛋白61g/L，血小板22×10 ⁹/L；肝肾功能未见异常；②CRP：107mg/L；③血培养+药敏（双份）未检出细菌；④肺部CT（图1-51）检查提示双肺弥漫性病变，呈磨玻璃样；随后第二天至第四天动态复查全胸片（图1-52～图1-54）提示双肺透亮度减低，双肺内侧带可见斑片状阴影（影像学检查结果呈进行性好转）；⑤血气分析：pH 7.469，PO ₂ 56mmHg，PCO ₂ 28.6mmHg，HCO ₃ ^- 20.9mmol/L，S _PO ₂ 92%，BE -3mmol/L；⑥ K ⁺ 4.0mmol/L，Na ⁺ 134mmol/L，Hb 88g/L，iCa 1.36mmol/L。

患儿系发热入院，入院后给予“头孢哌酮舒巴坦，2天→亚胺培南西司他丁、阿奇霉素→万古霉素、伊曲康唑口服液”抗感染治疗，患儿体温高峰未见下降，于入院第三天起患儿出现刺激性干咳，查体呼吸稍急促，46次/min，唇周发绀，急诊肺部CT检查（图1-51）提示：双肺弥漫性病变，呈磨玻璃样，血气分析提示低氧血症，故该患儿诊断肺炎明确，因病情进展快，病程中未应用复方磺胺甲 唑预防治疗，因此临床高度怀疑肺孢子菌肺炎可能。

治疗经过：由于患儿是白血病化疗后骨髓抑制期，不能完全排除合并其他细菌和真菌的感染，结合急诊CT结果调整治疗方案为复方磺胺甲 唑+卡泊芬净+头孢哌酮舒巴坦联合抗感染治疗，同时给予甲泼尼龙2mg/（kg·d）治疗。动态观察调整治疗方案后第二天至第四天全胸片（图1-52～图1-54）结果，因患儿临床症状好转，其他病原菌感染可能性小，联合抗感染治疗3天后停用卡泊芬净及舒普深，仅给予复方磺胺甲 唑治疗[SMZ 100mg/（kg·d），TMP 20mg/（kg·d）]，疗程3周，甲泼尼龙于应用1周后逐渐减量，并于治疗两周内减停，患儿临床症状控制出院。出院前胸X线片提示肺内病变好转（图1-55）。

患儿病史特点：①4岁女童，急性淋巴细胞白血病诊断明确；②起病时系化疗后骨髓抑制期；③此次因发热起病，病程中出现咳嗽，为刺激性干咳，随后出现气促；④病程中未规律应用复方磺胺甲 唑预防卡氏肺孢子菌治疗；⑤查体呼吸急促，唇周发绀，肺部听诊无明显阳性体征；⑥肺部CT检查提示：双肺弥漫性病变，呈磨玻璃样；⑦血气分析提示低氧血症。患儿系免疫力低下人群，病情进展快，结合肺部CT结果及动态观察胸片，肺炎诊断明确，病原学方面结合病史特点临床考虑肺孢子菌肺炎（pneumocystis carinii pneumonia，PCP）诊断。

肺孢子菌肺炎是由肺孢子菌引起的急性肺炎，为一种发生于免疫功能低下患者的严重肺部机会性感染。发病无季节、性别、种族差异，而与年龄、体质状况、免疫功能受损类型或原因有关。主要见于：①早产新生儿和婴儿；②先天性免疫缺陷病患者；③恶性肿瘤，如白血病、淋巴瘤患者；④器官移植后接受免疫抑制剂治疗者；⑤艾滋病患者等。其病理改变主要为肺广泛受侵，质地及颜色如肝脏，肺泡内及细支气管内充满泡沫样坏死孢子菌体与免疫球蛋白混合物。

该患儿急性淋巴细胞白血病诊断明确，发病时系化疗后骨髓抑制期，继发性粒细胞缺乏，以发热起病，病程中咳嗽症状不明显，但出现进行性呼吸增快，肺部无明显阳性体征，结合肺部CT检查结果，肺炎诊断是明确的。但病原不明，患儿肺部CT呈磨玻璃样弥漫性病变，血气分析提示低氧血症，肺部体征不明显，结合患儿系免疫力低下人群，需考虑肺孢子菌肺炎。此时仍需与病毒性肺炎相鉴别，病毒性肺炎患儿肺部CT可呈间质性改变，该患儿入院后病毒感染相关检查均为阴性，故病毒感染可以除外。此外患儿系免疫缺陷人群，需除外其他病原体感染可能，患儿入院后即给予“头孢哌酮舒巴坦、阿奇霉素、伊曲康唑”联合抗感染治疗，因体温高峰未见下降，随后调整为“亚胺培南西司他丁、万古霉素、伊曲康唑”抗感染治疗，病程中患儿出现刺激性干咳、呼吸急促、低氧血症，治疗方案调整为卡泊芬净→复发磺胺甲 唑联合甲泼尼龙治疗后患儿临床症状明显改善故可除外其他病原体感染。故该目前临床诊断肺孢子菌肺炎明确。

诊断肺孢子菌肺炎最重要的是首先要考虑到该病的可能。免疫功能低下患者一旦出现发热、呼吸困难和干咳，需考虑肺孢子菌肺炎。肺孢子菌过去被认为是一种原虫，分子水平研究发现其RNA与真菌非常接近，目前已将其列为真菌。肺孢子菌肺炎的发生机制与免疫抑制有关，尤其与细胞介导的免疫损伤有关。肺孢子菌肺炎是免疫抑制患者，特别是恶性肿瘤、器官移植患者严重和致命的机会性肺炎，也是免疫抑制患者死亡的主要病因。接受糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，就容易发生机会性感染。肺孢子菌肺炎的临床表现无特异性。大部分患者以发热为首发表现，出现胸闷气短、干咳少痰。随着病情的进展，气短逐渐加重，尤其是活动后，可出现进行性呼吸困难。大部分患者肺部体征少，双肺少量湿啰音，合并其他病原菌感染时湿啰音增多。HIV感染者和非HIV感染的免疫抑制宿主并发PCP的临床表现、病程进展及预后方面均有所不同。HIV感染并发PCP时，其潜伏期4周，起病较为平缓，多为逐渐加重的呼吸困难，干咳或痰少，低热和全身不适，少数患者可无临床症状。甲氧苄啶-磺胺甲 唑（TMPSMZ）治疗有效，病死率相对较低。非HIV感染的免疫抑制患者并发PCP时，其潜伏期2周，起病较急剧，呼吸困难、发热、寒战，短期内迅速出现呼吸衰竭，部分一开始就特别危重，需要气管插管机械通气，一旦出现呼吸衰竭病死率较高。需尽早开始治疗。儿童卡氏肺孢子菌肺炎的临床表现为两种类型：①婴儿型：主要症状为食欲减退、烦躁不安、咳嗽、呼吸急促及发绀，而发热不显著，听诊时啰音不明显，1～2周内呼吸困难逐渐加重，可出现鼻翼扇动和青紫。肺部体征少与呼吸窘迫症状的严重程度不成比例为本病特点之一。②儿童型：主要发生于各种原因致免疫功能低下的小儿，起病急骤，与婴儿型不同之处为几乎所有患儿均有发热。此外，常见症状为呼吸急促、咳嗽、发绀、三凹征、鼻翼扇动及腹泻。病程发展迅速，多数未经治疗即死亡。因为缺乏特异性症状和体征，且肺孢子菌不能体外培养，所以肺孢子菌肺炎的确诊依靠病原学检查。诊断PCP的金标准是在肺实质或下呼吸道分泌物中证实肺孢子菌的存在。

肺孢子菌肺炎影像学表现主要涉及肺泡和肺间质改变。典型表现为早期肺门周围网状或斑点状阴影，随后肺泡内大量渗出形成两肺弥漫性间质性或实质性均匀阴影，呈磨玻璃样改变，由肺门向外扩展。少数病例合并大叶实变，肺不张、胸腔积液、肺门及纵隔淋巴结肿大。间质病变加重或伴有纤维组织增生时会出现细网格状影像学表现。以肺泡渗出病变为主者，影像学表现为斑片状阴影；病变加重时会出现斑片融合或大片实变。临床一旦磨玻璃区域内出现肺气囊或气胸则强烈提示肺孢子菌肺炎。胸部X线检查可见双侧弥散性颗粒状阴影，自肺门向周围伸展，呈磨玻璃样，伴支气管充气征，之后变成致密条索状，条索间有不规则片块状影。后期有持续的肺气肿，肺野外周更为明显。可伴纵隔气肿及气胸。肺部高分辨率CT检查常见双侧磨玻璃样改变，也可表现为网状、颗粒状或囊性改变。胸片呈现不同的变化主要与患者对感染的反应性有关，而不是病原体毒力不同所致。胸片实变越重，提示炎症反应越明显，临床进展越迅速，缺氧症状更重。胸片表现对判断预后无帮助。但应注意肺孢子菌肺炎早期X线胸片或CT可表现正常，也就是影像学检查落后于临床表现，容易漏诊或误诊。

诊断肺孢子菌肺炎的金标准是在肺实质或下呼吸道分泌物中证实肺孢子菌的存在。目前病原学诊断的标准方法是从痰液、支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）和各种肺活检标本中借助特殊染色（姬姆萨、哥氏银染、甲苯胺蓝等）镜检寻找病原体。雾化吸入3%盐水诱导排痰是侵入性最小的获取标本方法，因需患儿合作，常用于5岁以上患儿，其阳性率为20%～40%。经纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗找病原体为多数患者的首选方法，阳性率为75%～95%，在开始治疗72小时仍为阳性结果。当临床高度怀疑肺孢子菌肺炎但BALF检查阴性时可考虑经纤维支气管镜行组织活检，其敏感性为87%～95%，并且在开始治疗10天仍可找到肺孢子菌。对气管插管机械通气患者，可经气管插管注入无菌生理盐水灌洗。开胸肺活检可提供足够标本用于组织病理学检查，敏感性最高，但因有创伤而临床应用受限。血清学和分子生物学技术是正在发展中的检查方法，研究表明PCR技术可能是最有前途的诊断技术，而且可用于治疗监测和流行病学研究。该患儿病程中咳嗽症状轻，无咳痰，且年龄较小，起病时系化疗后骨髓抑制期，血小板少，无法耐受纤维支气管镜检查行支气管肺泡灌洗寻找找病原体，故病原学诊断困难，仅能临床诊断。

肺孢子菌肺炎的治疗分为确诊治疗与经验性治疗：确诊治疗指病原学诊断明确病例的治疗，确诊需要在肺实质或下呼吸道分泌物中证实肺孢子菌的存在。而所谓经验治疗时指临床和影像学表现高度怀疑肺孢子菌肺炎，病原学检查阴性或条件限制不能实施病原学检查者，可考虑经验性治疗。临床高度怀疑PCP时不能因为等待检验结果而延误治疗。治疗首选甲氧嘧啶-磺胺甲 唑（TMP-SMZ），其作用机制是：TMP和SMZ分别作用于肺孢子菌的二氢叶酸还原酶和合成酶，双重阻断叶酸合成，从而干扰其蛋白质的合成，起到杀“虫”作用。对于年龄＞ 2个月的肺孢子菌肺炎患者，TMP剂量为15～20mg/（kg·d）、SMZ为75～100mg/（kg·d），疗程2～3周，分3、4次静脉滴注，时间＞1小时，连用21天。如病情好转，没有吸收不良或腹泻的患者，可改为同等剂量口服给药，总疗程为21天。非HIV感染者的疗程可缩短至14天。对于临床不能耐受TMP-SMZ治疗的患儿可应用棘白菌素抗真菌药物卡泊芬净治疗，使用卡泊芬净[首剂70mg/（m ²·d），维持剂量50mg/（m ²·d），静脉滴注]。对于中重度肺孢子菌肺炎患者，提倡早期使用皮质激素，可缓解缺氧和呼吸衰竭。泼尼松剂量：1～5天，每次1.0mg/kg，每日2次；6～10天，每次0.5mg/kg，每日2次；11～21天，每次0.5mg/kg，每日1次。甲泼尼龙剂量：1～7天，每次1.0mg/kg，6小时1次；8～9天，每次1.0mg/kg，每日2次；10～11天，每次0.5mg/kg，每日2次；12～16天，每次0.5mg/kg，每日1次。该患儿系为急性淋巴细胞白血病患者，化疗后骨髓抑制，因条件限制不能实施有创性检查，为临床诊断病例而采取经验性治疗，而应用TMP-SMZ治疗后，临床效果明显，病情好转。肺孢子菌肺炎的病死率高，早期诊断，及时治疗可降低肺孢子菌肺炎的病死率。

肺孢子菌肺炎，又称卡氏肺孢子虫肺炎、卡氏肺囊虫肺炎，是由肺孢子菌引起的间质性浆细胞性肺炎，为条件性肺部感染性疾病。本病20世纪50年代前仅见于早产儿、营养不良婴儿，近10年来随着免疫抑制剂的应用，肿瘤化疗的普及尤其是HIV感染的出现，发病率明显上升，已成为儿童恶性肿瘤化疗后常见的机会感染与致死的主要病因之一，对于有基础性疾病患儿临床及胸部影像学高度考虑肺孢子菌肺炎，可以采取TMP-SMZ经验性治疗，以降低肺孢子菌肺炎的病死率。

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