典型血友病患者常幼年发病，自发或轻度外伤后因凝血功能障碍致出血不能自发停止，严重者在较剧烈活动后也可自发性出血，特别是关节、肌肉等部位出血，长期发作可以影响骨关节的生长发育，导致关节畸形及肌肉萎缩，以致四肢（主要为下肢）活动困难，严重者不能行走。

本病主要为男性发病，有阳性家族史者占50%左右。有家族史者符合X连锁隐性遗传的规律。女性纯合子型可发生，但极少见。典型患者自幼年发病，出血与生俱来、伴随终身。

关节出血是本病最常见和最具特征性的表现，见于2/3以上的病例，也是血友病患者致残的主要原因。关节出血常发生在行走、创伤和运动后。关节出血的好发部位依次为膝、踝、肘、髋、肩和腕关节。关节出血与该关节的承重和活动强度有关，而铰链关节较杵臼关节的抗旋转应力差，因此膝、肘等关节更易出血。学步前儿童很少有关节出血。关节出血常来自该关节的滑膜血管，血液进入关节腔和骨骺等部位。关节出血开始时有轻微的关节不适，历时数分钟到数小时，然后疼痛逐渐加剧。出血关节局部肿胀、发热，血液渗入皮肤或皮下时可有发红和淤斑、关节活动受限。有时患者可伴有低热，但持续发热常提示合并感染。由于关节自身结构的关系，其出血常呈自限性。当关节出血停止后，一些患者关节内血液在数天至数周内逐渐吸收、关节功能逐渐恢复。反复关节出血使关节形成慢性损伤滑膜炎、关节软骨破坏、骨质增生和萎缩，关节面唇样增生和骨赘形成、关节腔狭窄以及骨坏死和囊性变，最终导致各种关节畸形和功能障碍，严重者出现跛行。

根据关节出血的临床进程，一般可分为三期。

自发性或轻微外伤引起的关节出血可引起急性关节血肿。重型血友病患儿典型的第1次关节出血常发生在2岁以前，但也可发生在2岁以后。出血的原发灶是滑膜，它非常脆弱、血管丰富、有润滑关节腔的功能。关节出血早期患者会有麻痒刺痛感和关节紧绷感，这种表现很快发展为关节急性出血的临床特征：疼痛、肿胀、活动受限。一旦血液充满关节腔，关节就会出现肿胀、发热、触痛，关节被迫采取舒适的弯曲体位，只要体位稍有变化就会引起疼痛。因此，很多患者为减轻疼痛而采用一些特殊的姿势，久而久之，不仅限制了出血肢体的活动，而且由于长期活动受限、保持被动体位或姿势会引起继发性肌肉挛缩和关节畸形。如未及时治疗，随着出血关节内压力逐渐增大，疼痛逐渐难以忍受，直至关节腔内压力升高和关节内血液激活凝血机制使出血停止而终止。关节疼痛和肿胀以及伴随的皮肤青紫在几周后逐渐消退。值得注意的是，再次出血易发生在此前曾出血的同一关节，由此导致靶关节反复出血，形成慢性关节血肿，直至关节弥漫性病变。

关节反复出血时，滑膜出现慢性炎症并增生，导致滑膜持续肥厚、关节中度肿胀，但疼痛并不剧烈。虽然受累关节保存一定的活动范围，但常存在肌肉萎缩和韧带松弛，后两者会进一步加大关节机械应力，且滑膜因脆弱充血而更易出血，从而导致出血-滑膜炎-再出血的恶性循环。

由于出血时间长，陈旧性关节积血、血肿机化、滑膜逐渐增厚并使关节软骨破坏、骨质受损，以至于关节僵硬、强直及畸形，最终发展为骨性融合并造成永久性残疾。

为准确评估血友病关节病变的病情，1981年世界血友病联合会（World Federation of Hemophilia）提出了综合临床和影像学评估的评分系统，具体包括出血频率分级、关节疼痛评分、临床评估和影像学评估4个方面（表3-2～5）。

按照上述四个表格分别评分，血友病终末期关节病变评分表示为3∶3∶12∶13。

肌肉出血和血肿是血友病的特征表现之一，少见于其他出血性疾病。肌肉出血常在创伤或活动后发生，也可在无明显创伤的情况下发生；肌肉出血可发生在任何部位，但用力肌群更易发生。约75%患者发生过肌肉出血和血肿，其出血的好发部位依次为小腿、大腿、臀部、前臂和腹部。

肌肉出血通常涉及一组肌肉，而不是单块肌肉。出血时，可感觉肌肉僵硬、疼痛，并出现肿胀发热，在活动或触摸时疼痛加剧。肿胀可压迫神经、阻断血液和氧气供应，引起刺痛和麻木感或针刺感，若不迅速处理，可造成永久性神经损伤、肌肉坏死和畸形。如果出血部位贴近皮肤，皮肤可出现青紫。反复出血会导致肌肉产生瘢痕组织伴肌无力或形成假性肿瘤。出血和肌无力使患者活动减少，可致肌萎缩，进一步加剧肌无力。萎缩和力量减退的肌肉无法保护关节，引起或加剧关节出血。

肌肉血肿根据部位可分为四类。

（1）出血进入筋膜紧密的肌肉时，引起筋膜室压力升高，容易导致骨筋膜室综合征，引起肌肉（如小腿前外侧间室）、肌腱（如前臂或手掌的Volkmann挛缩）或血管神经束损伤。临床表现为局部肿胀、疼痛并逐渐出现肢体远端麻木、瘫痪、动脉搏动消失，最终导致广泛坏死。多数血友病患者会出现跟腱挛缩、马蹄足畸形，大多是由腓肠肌内出血所致。

（2）颈部肌肉血肿则可能阻塞气道，危及生命。

（3）血肿位于筋膜松弛的肌肉内时，很少引起血管神经损伤，但可能出现危及生命的失血，在儿童尤应警惕。

（4）其他部位的血肿引起的并发症较轻，多与治疗不当有关，包括肌肉或肌腱的挛缩、感染、假瘤等。

皮肤和黏膜出血并非血友病的特征性表现，其他出血性疾病也常有皮肤和黏膜出血。血友病皮肤出血的特点不表现为出血点，而呈片状淤斑并常伴有皮下硬结，此系真皮层以下部位出血形成的小血肿，常因轻微创伤引起。皮肤有较大伤口时常出血不止。黏膜出血亦常见，齿龈、舌和其他口腔黏膜部位的小伤口常出血持续不止，若不进行替代治疗，可导致严重失血。消化道出血不少见，出血常较严重，可因食物损伤上消化道黏膜或消化性溃疡引起。

血友病性假瘤又称血友病囊肿，是一种罕见和严重的血友病并发症。首先由Starker提出并描述，是指在血友病基础上形成的一种累及骨组织、进行性增大的球形瘤样肿物，是由于软组织出血，常是临近骨骼的肌肉出血治疗不充分造成的。

血友病中假瘤的发生率为1%～2%。常见部位是大腿、骨盆和髂腰肌，也可发生在臀部、小腿、足、前臂和手。血友病患者局部创伤出血后在骨膜下、肌腱筋膜下形成囊性血肿，若血肿内血液不吸收则血液破坏降解，造成局部渗透压增高。囊内反复出血常在数年内体积逐渐增大，从而压迫破坏和腐蚀周围组织形成假肿瘤。临床上以无痛性、渐进性增大的肿块为特征，可见肿块处皮肤变薄、呈紫褐色，累及关节者可表现为关节功能进行性受损。如果不进行治疗，血友病性假瘤可以形成巨大的肿块，压迫神经、血管和引起病理性骨折，通过皮肤可以形成瘘管，并可出现关节畸形和功能障碍。

根据血友病性假瘤的部位可将其分为三型：肌间型、骨膜下型、骨内型。肌间型：位于肌肉内，除非发生钙化，普通X线很难发现；骨膜下型：位于骨膜下，可以导致骨侵蚀和骨膜反应；骨内型：发生于骨内，常见于股骨、骨盆、胫骨和手的小骨，可以为髓内或偏心，导致骨膨胀和骨皮质变薄、破坏并取代正常骨结构，持续发展最终可导致畸形和病理性骨折。

重型血友病患者常见。尿色可呈棕红色或鲜红色，由出血量多少而定。出血部位一般在肾实质，多为单侧，出血量一般不大。

没有进行替代治疗的血友病患者手术时常导致严重的出血。出血不仅发生在手术中；尽管已充分止血，手术后数小时甚至数天后出现严重出血亦很常见；手术切口常不愈合或愈合不良。因此无论是大手术或小手术，均需进行替代治疗直至伤口愈合。此外，拔牙后出血、肌内注射引起注射部位的巨大血肿也很常见，常需凝血因子替代治疗才能止血。

1.血肿压迫周围神经可致局部疼痛、麻木及肌肉萎缩。

2.压迫血管、输尿管引起症状。

3.压迫胸腹腔等脏器，影响内脏功能（图3-1）。