二、设计思路

余小萍　沈若冰

（一）教学分析

《中医内科学》作为一门必修课，是中医临床的桥梁学科，学生经过4年的基础理论学习（中医诊断学、中医基础理论、中药学、方剂学、西医诊断学等）后，如何将所学的理论知识应用于临床，如何使学生建立良好的辨证思维方法，解决教学中存在的理论与临床衔接不紧密，学生临证综合分析问题和解决问题的能力薄弱的弊端，是放在我们每一位临床教师面前的重要问题，也是我们临床教学的重点和难点。学生学习完基础课刚开始接触临床课时，往往还很难将前期的基础理论知识与临床相结合，针对《中医内科学》教学的基本要求，有必要对已经学过的知识进行综合和复习，并融入《中医内科学》教学中。PBL教学的学习模式是教师将设计好的结构不良的实景案例引入小组讨论中，通过脑力激荡引发学生积极思考，通过热烈讨论，对问题的理解不断加深，激发学生的求知欲和探索潜能，同时也锻炼了学生们的表达能力和获取知识的能力，突出对中医临床思维的培养和自我获取知识能力的锻炼，培养学生的团队合作能力。采用PBL的教学方法，可以改变过去传统的灌输式的教学方法，培养学生灵活运用理论知识去观察、提高分析、解决问题的能力，病例的导入，问题的设置，使学生如同面对病人，分析其诊断、治疗，追其病因、机制，探讨其治疗及其他相关知识，使学生们从只听、只看，变成去寻、去学、去钻，变被动学为主动学。

（二）教学目标及教案设计

《中医内科学》PBL目标定位在对学生进行“方法和能力的训练”，着重“解决问题的过程”，涉及“专业知识和拓展内容”。

本教案选择“咳嗽”这一临床常见、多见病证，通过向学生展现一位为咳嗽所困扰的患者的就诊过程，将学生引入具有知识的情境中，引发学生“脑力激荡”，引起讨论，展开思考。借此提高学生分析、解决问题的能力；团队协作能力；信息管理能力；表达、交流和倾听的能力。这一病例源自一例门诊真实的案例，之所以择其而用，有以下目的：①咳嗽是临床常见症状，如要得出最终诊断，牵涉问诊技巧、中西医鉴别诊断等大量知识，符合PBL问题设计以点带面、以小见大的要求。②该患者曾经历多次就诊、检查、西药治疗却无效的经历，而转投中医，可以激发学生一系列的思索，如“为什么这个病人的病难治？”“为何治疗无效？”“他的检查和治疗中有什么问题吗？”“抗生素是否必须要用？”“中医对这个病的认识如何？”“中医怎么来治疗他的病？”等许多包含着有关中西医诊断、鉴别诊断、中医辨证、中医治疗等专用知识，并借此拓展学生的其他知识和能力，如对复杂的临床问题的临床思维方法、卫生经济学方面的知识、医患沟通方面的能力、患者心理学方面的知识以及如何学习老中医的经验等。

这个案例分作三幕，设计分两次课程讨论。第一次讨论课是第一幕至第三幕的学习和讨论。第二次讨论是学生各自针对第一次讨论后提出的关键词和问题，通过查阅资料后写出报告，然后再进行讨论。

第一幕是案例的引入，介绍病人的发病经过、各项检查和治疗结果，此外也描述了病人同时存在的担忧。案例关键词包括“咳嗽、支气管炎、抗生素、晕厥、降压药、中医治疗、焦急心理等”，这些关键词的设计包含了流行病学、医学行为学、医学生命科学、医患关系等潜藏的问题（学习目标），希望学生使用“头脑风暴法”发现、分析问题，提出解决该病例问题所需的各种假设，如需要补充的临床资料，特别是中医四诊资料的补充需求，症状之间的因果关系、可能的诊断、鉴别诊断及其依据、解决的办法等。再根据上述讨论提炼出需要完成的学习目标。

第一幕学习目标举例：

流行病学：慢性咳嗽多发于哪些人群？

医学行为学：为什么李先生首选西医治疗？为什么医生让李先生服用抗生素？

医学生命科学：慢性咳嗽常见的病因是什么？降压药与咳嗽是否有关系？为什么服用止咳化痰药无效？咳嗽与晕厥有什么关系？

医学心理学：患者为何会犹豫不决？患者为何焦急？

中医学：该患者咳嗽的病因是什么？中医辨证思维的思路是什么？中医如何治疗？

第二幕进一步展现患者就诊时医生所获得的各种信息，补充了在第一幕中缺少的部分患者的临床资料，同时又提出新的问题。这一幕着重引导学生就中医辨证、诊断和鉴别诊断展开深入的讨论，除教科书的知识外，鼓励学生从中医经典、各家学说、老中医经验和现代报道中寻找答案。

第三幕是以一种开放式的形式向学生展现一些其他人的辨证思考结果，起到启发思考、抛砖引玉的作用，引发学生对这些结论的又一轮脑力激荡。主要集中在辨病辨证的依据、难治性咳嗽的治疗中医有哪些方法；通过互相的争论，鼓励学生形成自己的观点，并不拘泥于一方一药。最后还提出的进一步检查方案主要是让学生从医学经济学的角度来考虑临床检查的选择。

本医案所涉及的知识显然超过了中医内科学的范畴，但也是学生稍加努力就可以达到的目标，所拓展的内容对一名学生来说可以提早面对真实的临床问题，学习和综合各方面的知识，学习利用多种方法探求知识，解决问题，逐步成长为一名合格的医生。这是非常有意义的。

（三）实施预案

实施对象是上海中医药大学七年制中医基础、中医临床、医药结合班、医药管理班的学生。

教师由编写教案的教师和对PBL教学经验丰富的教师组织Tutor培训。讲解教案设计的目的、PBL小组讨论的方案和策略、评价方法。

建议配备专用PBL示教室，室内布局与圆桌会议室类似，并有电子白板供学生使用。

PBL实施方案：每小组以6～8位学生为宜，打破分班界限，病案讨论开始前，Tutor组织全组成员进行自我介绍，介绍PBL学习目标及评价方法，同时由小组成员共同商定学习规则，如组长、记录员等角色的扮演等。一个完整的病案讨论分2次进行。

第一次讨论（3学时），头脑风暴-提出问题：①小组阅读病案，由记录员根据大家的讨论在白板上写出来自病案情景的“已知事实”、“待查信息”及关键词。其中“待查信息”是指对尚需要通过中医四诊、体格检查、实验室检查等途径进一步了解的部分。②接着学生使用“头脑风暴法”分析问题，提出解决该病案问题所需的各种假设，如症状之间的因果关系、可能的诊断、鉴别诊断及其依据、解决的办法等。③再根据上述讨论提炼出需要完成的学习目标。

备注：第一次的讨论是这次学习的最重要部分，在第一幕病案设计时的要点是真实、结构不良，有循序渐进的空间，有使学生产生脑力激荡的动力——从中可以发现问题和提出问题。除了关注学生的讨论内容外，也要关注学生使用白板的情况，学会使用白板也是非常重要的学习手段，从中可以反映他们是否能关注学习目标、发现问题和提出问题，是否能在讨论过程中不断补充和修正前面讨论的结果，对所需解决的问题更加集中，便于下一步的学习和讨论。

自主学习：我们在第一次讨论中就要求学生要学会利用多种途径，包括通过图书馆资料和网络资料去获取知识，并在第二次讨论前给予学生1～2周的准备时间。要求学生在第一次讨论后，以产生的问题为切入点，通过自主学习的方式获取信息，利用已得到的知识阐明机制，提出假设，通过多学科知识的整合应用加深对问题的理解。

第二次讨论（3学时），分享学习成果：小组成员分别汇报、分享自学方法和学习成果，并针对这些不同来源的信息进行讨论和评价；回顾学习全过程，提出可能遗漏的学习目标；并就不同见解进行进一步的讨论，最终找到解决问题的办法。我们要求每个学生交一份学习资料作为书面评分依据。Tutor则就本小组、本病案的讨论情况进行反思和反馈。