第四节 食管癌

食管癌是临床上常见的一种消化道恶性肿瘤，主要是鳞状上皮癌，其次是腺癌，还有少量癌肉瘤和未分化癌等。食管癌以胸中段发生最多，约占半数；下段次之；上段发生最少。病理形态上分5型，即髓质型、溃疡型、伞型、缩窄型和腔内型。

一、发生原因

我国是食管癌高发地区之一，男多于女，发病年龄多在40岁以上。食管癌的病因至今尚未明确，可能与下列因素有关：（1）化学物质，如长期食用亚硝胺含量较高的食物；（2）生物因素，如真菌；（3）缺乏某些微量元素，如钼、铁、锌、氟、硒等；（4）缺乏维生素，如维生素A、维生素B2、维生素C;（5）嗜烟酒、过烫和过硬的食物，口腔不洁、有炎症或创伤等慢性刺激；（6）遗传易感因素等。

二、一般表现

早期症状常不明显，但在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下食物哽噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。哽噎停滞感常通过吞咽口水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。中晚期时表现为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。

三、术前的注意事项

1．饮食调理

宜选择高蛋白、高热量、高维生素流质或半流质饮食（如奶、蛋等），观察进食反应。若感到食管黏膜有刺痛时，可给予清淡无刺激的食物；若不易摄入较大、较硬的食物，可食半流质或水分多的固体食物，如酸乳酪、香蕉等。仅能摄入流质而营养状况较差者遵医嘱接受静脉营养。

2．消化道准备

（1）保持口腔清洁：口腔是消化道的起始部分，是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁殖，易造成局部感染，影响术后吻合口愈合，因此，进食后应及时漱口，如有口腔疾病，应积极治疗。

（2）术前3日改流质饮食，术前一日禁食。

（3）术前晚清洁灌肠，术日晨常规留置胃管。

（4）其他准备：除剔除腋毛和胸部皮肤准备外，有时还需准备颈部和腹部皮肤。术前常规交叉配血。

3．术前戒烟

术前戒烟2周，可减少呼吸道分泌物，防止术后肺炎、肺不张等并发症，有利于术后恢复。

4．术前练习

（1）深呼吸：取半卧位或坐位，闭嘴用鼻子尽最大力气吸气后憋气1～3秒，呼气时缩唇成鱼嘴样，让气体从鱼嘴状口唇缓慢呼出，呼吸比例为吸∶呼=1∶（2～3），尽量做到深吸慢呼，每天锻炼2～4次，7～8分钟/次。

（2）咳嗽的技巧：深吸气后憋气1～3秒，然后张口收缩腹部用力咳嗽。

5．练习床上使用便器

练习床上使用便器，以备术后卧床期间排大便。

四、术后的注意事项

1．术后当天

（1）手术结束后回病房，去枕平卧，头偏向一侧，6小时后垫枕头，床头抬高15°～30°。

（2）术后给予心电监护，观察血压、心率、氧饱和度变化。正常值：血压（90～140）/（60～90）mmHg，心率60～100次/分，呼吸16～24次/分，血氧饱和度在95%以上。监测体温变化，体温在38.5℃以下均属正常，因为有外科吸收热。

（3）术后给予吸氧，3～4升/分，注意观察患者呼吸情况，不要让患者自己调节氧气表。

（4）术后将留置胸腔引流管、尿管，防止脱出、牵拉、折叠、堵塞，且翻身或下床时妥善安置。胸腔引流瓶距伤口60～100cm，1小时左右挤压1次。不要自己倾倒引流瓶内的液体，要由护士操作。尿袋位置低于尿道口。

（5）术后由于麻醉和手术原因，肠蠕动被抑制，需放置胃管引流胃液，并禁饮食。胃管接负压吸引器，要保持负压，开关打开引流通畅，固定牢固，更换体位时要注意保护好防止脱出，否则会影响手术效果。术后当天可引流出少量的血性液体或咖啡色液体。

（6）术后咳嗽非常重要，一方面咳痰，另一方面使肺复张，所以即使没痰，也要经常咳嗽及深呼吸，并按术前指导的方法进行，约1小时咳嗽4～5次，不要影响睡眠，刀口疼痛时可按压刀口，唾液及痰不要下咽。

（7）术后置镇痛泵，翻身时防止脱出，如果效果不佳影响睡眠，应通知医生或护士。

（8）手术当日患者清醒后，可在床上做四肢的运动。方法如下：握拳放松连续1分钟，每日4次；上肢屈伸，每日4次，每次10分钟；下肢屈、伸、抬高运动，按摩腿部肌肉，每日4次，每次10分钟。

2．术后第1天

（1）术后若去ICU的患者术后第1天病情稳定，可转至病房，白天以半卧位为主，睡眠时床头抬高15°，将头、肩、背部抬高以防止胃内容物反流。

（2）禁饮食，做口腔护理2次/日，清洁口腔，静脉输入高营养液。

（3）更换引流瓶液体，引流管2小时挤压1次，雾化吸入2次/日，拍背增加咳痰的有效性。

（4）活动按手术当天的方法进行，可以坐起，护士指导协助排痰。

（5）尿管可夹闭，患者有尿意时开放。

（6）保护好胃管和胸腔引流管。

3．术后第2～3天

胸腔引流24小时少于50mL、无气体溢出、呼吸音清，可拔除胸腔引流管。拔管后若出现胸闷、呼吸困难、刀口渗液，应及时通知医生或护士。镇痛泵无药后由医生拔出，当天拔除尿管，尽早排尿，若不能排尿，应告之。按摩下腹部促进肠蠕动。输液前后都可下床在床边活动。下肢做微屈伸运动，防止下肢静脉栓塞。按摩腿部肌肉，每日4～5次，每次10分钟。

4．手术4天以后

（1）置十二指肠营养管者按医生的指导注入葡萄糖盐水，开始慢滴，无不适可注入米汤（无米粒）、粥、果汁、菜汁等流质。注入量第1天500mL，可分2～3次滴注，以后每天根据耐受量增加至1500～2000mL。滴入时的温度以与体温近似为宜。

（2）无十二指肠营养管者，术后5～10天，已基本度过了手术创伤期，胃肠功能开始逐步恢复，表现为有食欲、肛门排气（俗称放屁）。拔胃管2小时后可以先喝少量白开水（3～5汤匙），逐渐增加至30～50mL，如无明显不适，可摄入米汤、蛋汤、鲜奶、鱼汤和各类家禽煨的汤，每次100～200mL，每天5～7次。

（3）术后第二周，静脉输注液体渐停，已下床活动，食量逐渐增加。但此期只能少食多餐，以易消化的无渣食物为主（如稀饭、面条、鸡蛋羹、豆腐等），尤其是一些术前食量大的人切忌大量进食。

（4）正常饮食阶段一般从术后的第4周开始。此时，大多数患者已出院在家休息，由自己的亲人照顾。这时可尽量扩大饮食范围（除油炸食物和甜食），除医师出院时特别强调不能食用的食物外都可摄入，并可做一些适当的体力活动，以利消化吸收。该期有少数患者可能会出现上腹饱胀、腹泻、吐酸水等症状，饭前15～30分钟可口服吗丁啉20mg（2片），1天3次。如用药后症状仍不缓解，可到医院诊治。

五、出院后的注意事项

（1）按时服用医生开的出院带药，定时复查。

（2）出院后注意饮食的合理性，应多食高热量、高蛋白、易消化的食物。

少食多餐，每天5～6次，每次不要吃得过饱。每次流食少于300mL。不可暴饮暴食。①禁食辛辣有刺激性的食物，如辣椒、生葱、姜、蒜等；②禁食粗糙、过硬、过烫的食物；③禁食霉变、腐烂变质的食物，少食熏烤及腌制的食物；④禁烟酒。

（3）养成良好的睡眠习惯，睡觉时要将肩背部垫高，上身保持一定角度（≥15°），并且睡觉前2小时不能进食，以防胃内容物反流至口腔，进而进入气管、肺内，造成反流性食管炎或肺部感染。

（4）出院后若出现进食困难、憋气、伤口感染、伤口有渗出液等情况，应及时来院就诊。

（修订日期：2017-02-15）