二、肱骨髁上骨折临证经验

肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折，是肘部常见的损伤，约占此部位损伤的50%～60%，也是儿童最常见的骨折。以伸直型多见，约占肱骨髁上骨折的96%。

（一）病因病机及临床表现

肱骨髁上骨折多为间接暴力所致，根据暴力方向和受伤机制的不同，肱骨髁上骨折应分为四型。

1．裂纹型 骨折远端无明显移位。

2．伸直型 肘关节在半屈曲位或过伸位，骨折远端向后突出，骨折近端向前移位，骨折处向前成角畸形。根据骨折远端侧方移位的不同，又分为尺偏型和桡偏型。

3．屈曲型 较少见，多为直接外力所引起。骨折远端向前移位，向后成角畸形。

4．粉碎型 肱骨远端粉碎成多块，多见于成年人。

（二）诊断及鉴别诊断

肱骨髁上骨折为儿童最常见的骨折，好发年龄为5～12岁。早期处理不当易发生缺血性肌挛缩，晚期可出现肘内翻畸形等。在临床中先生非常重视对该病的鉴别诊断。儿童由于肘关节骨骺出现时间不一的特点，X线片上容易混淆，常常误诊，临床中常与以下三种情况相鉴别。①肱骨小头骨骺分离：肱骨小头骨化中心在一岁左右出现，而滑车的骨化中心在10岁左右出现，故在12岁以前发生肱骨远端骨骺分离，其X线表现只见肱骨小头移位，即认为肱骨小头骨骺分离，而肱骨小头骨骺分离，鉴别要点：肱骨小头移向外下方、桡骨位置不变，因而桡骨纵轴线不通过肱骨小头；②肱骨远端骨骺分离：肱骨远端骨骺分离是极少数肱骨髁上骨折的骨折线、位置较低，相当于骨骺线水平，使肱骨小头和滑车骨骺一起与肱骨干分离，因骨骺分离发生的机制和治疗同肱骨髁上骨折完全相同，又称为低位肱骨髁上骨折，其鉴别要点为：X线片上肱骨小头外移，肱桡关系不变，桡骨纵轴线通过肱骨小头，因为肱骨远端滑车及骨骺软骨在X线片上不显影，仅看到肱骨小头移位；③肘关节脱位：儿童肘关节脱位少见，三岁以下极少见，如果X线片疑似肘关节脱位，需要仔细检查，肘关节脱位三角关系异常，鹰嘴突向后方形成特有畸形，鹰嘴上窝呈空虚状态，低位髁上骨折三角关系正常，鹰嘴窝上方呈饱满状态，可以试行复位，脱位复位后稳定，而肱骨远端骨骺分离，肘关节稍微伸直畸形立即出现。三岁以上肱骨小头出现，脱位时肱骨小头与桡骨纵轴不在一直线上，以资鉴别。

（三）治疗方法

以手法整复为主，药物治疗为辅，在“四动、五步法”原则下，采用“侧推端提矫枉过正”手法为特色。

1．手法整复

（1）裂纹型：因骨折远端无明显移位，不需整复骨折，可直接外固定。

（2）伸直型：在四型中居首位，骨折移位较大，骨折远端移向背侧，多和旋转移位同时出现。整复时（以尺偏型为例），采取臂丛麻醉或局部麻醉，先生在“四动、五步法”原则下，采用“侧推端提矫枉过正”手法，即：①牵引，矫正重叠移位；②侧推，矫正侧方移位：术者以双手拇指推抵骨折远端尺侧向桡侧方向，其余各指握骨折近端桡侧向尺侧拉，如感到骨折远端已偏向桡侧，且能超过骨折近端桡侧1/5～1/4为度，再让远端助手骤然将患肢桡倾5°～10°，并使桡侧骨皮质嵌插，尺侧骨皮质张开，使尺侧畸形完全矫正即可；③端提推按，矫正远端向背侧移位：最后再矫正前后重叠及远折端旋转，并屈肘外翻约5°，前臂充分旋后固定。

若骨折远端偏向桡侧，矫正方法用矫正尺偏的方法相反方向进行。但要注意，切勿造成尺偏，以免发生肘内翻畸形（图3-3～图3-4）。

（3）屈曲型：肘关节伸直160°～180°牵引，先矫正侧方移位，手法同伸直型；后矫正掌侧移位，术者可用双手拇指由前方抵住骨折远端向后侧推顶，双手四指由后侧托住骨折远端向掌侧提拉，即可复位。

（4）粉碎型：在助手徐徐牵引下，术者用两手掌抱住内外髁部，用力对口捏合，即可使分离的骨片合拢。然后根据骨折移位情况，采用以上相应的手法给予矫正。

2．外固定方法 骨折整复后，透视下直观认为对位满意即行固定。固定原则是：伸直型屈曲位固定，屈曲型伸直位固定。先生认为若局部肿胀不严重，皮肤也无明显水泡形成，在肘窝及桡骨茎突处可摸到动脉搏动时均可用肱骨髁上夹板固定，并于骨折远端尺侧加塔形垫，骨折近端桡侧加塔形垫，肘后方加梯形垫，前方近端加平垫。若患者就诊较晚或经多次复位未成功，局部出现肿胀和水泡或桡动脉搏动微弱者，则先用石膏托固定，待肿胀减轻后，桡动脉搏动正常时，改用夹板固定，但在固定时先生认为肘关节应屈曲在90°～110°之间固定。屈肘不够，断端向前成角不易纠正，断面前侧骨质分离背侧骨膜松弛，断端不稳定。随着屈肘角度加大，断端背侧完整的骨膜张力加大，而前侧骨皮质嵌紧，断端稳定性加大，合理掌握；若肿胀严重，桡动脉又摸不到，且剧痛者，则用布巾钳于尺骨鹰嘴处悬吊牵引，消肿止痛膏外敷，待痛肿减轻，桡动脉搏动正常时，改用夹板固定。放置夹板的原则是：桡侧、屈侧短，不超过肘关节为好；尺侧、伸侧长，应超过肘关节，以限制尺偏和背伸，保持骨折对位。

3．药物治疗 骨折初期由于伤后局部肿胀、疼痛，证属气滞血瘀，治宜行气活血，消肿止痛，可服复元活血汤加理气行气之品，局部用消肿止痛膏外敷，出现张力性水泡者改敷复方地榆膏，一周后疼痛肿胀接近消失，内服接骨丸，适当加强营养即可。3～4周后拆除外固定，配合中药外洗。其外洗方为经验方26洗剂（透骨草、伸筋草、桂枝、桑枝、艾叶、花椒、川乌、草乌、刘寄奴、牛膝、木瓜等）。

（四）预防及调护

肘内翻是肱骨髁上骨折最常见的并发症，发生率在30%以上。先生认为防止肘内翻关键是正确复位后纠正尺偏。首先，在手法复位时，将前臂向桡侧外展，使骨折端桡侧骨皮质嵌插并稍有桡倾。将关节置于肘外翻15°的位置并在石膏塑形时注意维持该位置，必要时在骨折端尺侧加用棉垫。同时前臂保持旋前位，这样能使前臂伸肌群紧张，骨折端外侧间隙缩小，内侧骨间膜枢纽作用紧张，阻止骨折远端向尺侧倾斜。以上措施均可以有效预防肘内翻形成。此外，为了预防肘关节僵直，可以适当地进行早期功能锻炼。