三、尺桡骨骨折临证经验

（一）病因病机

尺桡骨干双骨折可由直接暴力、间接暴力或旋转暴力引起，有时导致骨折的暴力因素复杂，难以分析其确切的暴力因素。

1．直接暴力 较多见，多由于重物砸伤、撞击伤和压轧伤所致。两骨骨折多在同一水平，呈横断、粉碎骨折或多段骨折。由于暴力的直接作用，多伴有不同程度的软组织损伤，包括肌、肌腱断裂，神经血管损伤等。

2．间接暴力 跌倒时手掌着地，暴力通过腕关节向上传导，由于桡骨负重多于尺骨，暴力作用首先使桡骨骨折，若残余暴力比较强大，则通过骨间膜向内下方传导，引起低位尺骨斜行骨折。

3．旋转暴力 在遭受传导暴力的同时，前臂又受到一种扭转外力，导致不同平面的尺桡骨螺旋形骨折或斜行骨折。多为高位尺骨骨折和低位桡骨骨折。

（二）诊断

受伤后，前臂出现疼痛、肿胀、畸形及功能障碍。检查可发现骨摩擦音及假关节活动。骨传导音减弱或消失。X线拍片检查应包括肘关节或腕关节，可发现骨折的准确部位、骨折类型及移位方向，以及是否合并有桡骨头脱位或尺骨小头脱位。

（三）治疗方法

1．手法整复 前臂有着复杂的解剖功能关系，骨间膜在中立位时最为紧张，两骨中部距离最宽，约为1.5～2.0cm，两骨的骨间嵴互相对峙，很稳定，旋后位次之，旋前位骨间隙最窄，骨间膜最为松弛，两骨间的稳定性消失。骨折后产生旋转移位或骨间膜瘢痕挛缩会影响旋转功能。前臂有四组肌肉，屈肌群、伸肌群、旋前肌群、旋后肌群，多跨关节或跨尺桡两骨，前臂骨折可导致骨折端的各种移位，由于骨折部位的不同，其移位也不同，复位外固定时，需注意肌肉的牵拉作用，使之易于整复。前臂的主要特点是具有旋转功能，治疗目的是恢复旋转功能，避免成角、重叠、旋转移位。8岁以内儿童，小于20°的成角可通过塑形纠正，也须在复位时纠正成角，达到良好复位，不能依赖塑形来纠正畸形。如临床经验不足，可在X线透视下给予整复外固定。其复位要求尽可能达到解剖复位或接近解剖复位。先生在“四动、五步法”原则下，采用“折顶回旋分骨”手法，其步骤如下：

（1）拔伸牵引，矫正缩短移位：患者平卧或坐位，肩外展90°，中、下1/3骨折取前臂中立位，上1/3骨折取前臂旋后位，由两助手做拔伸牵引，矫正重叠移位。

（2）折顶回旋：对于旋转及成角畸形，应用折顶回旋法纠正。尺桡骨干双骨折均为不稳定时，如骨折在上1/3，则先整复尺骨；如骨折在下1/3，则先整复桡骨；骨折在中段时，应根据两骨干骨折的相对稳定性来决定。若前臂肌肉比较发达，加之骨折后出血肿胀，虽经牵引后重叠未完全纠正者，可用折顶手法加以复位。若斜行骨折或锯齿形骨折有背向侧方移位者，应用回旋手法进行复位。

（3）夹挤分骨：若尺桡骨骨折端互相靠拢时，可用挤捏分骨手法，术者用两手拇指和示、中、环三指分置骨折部的掌、背侧，用力将尺、桡骨间隙分到最大限度，使骨间膜恢复其紧张度，使向中间靠拢的桡、尺骨断端向桡、尺侧各自分离，同时置放分骨垫。

2．外固定方法骨折整复后，透视下直观认为对位满意即行固定。为防止桡尺骨相互靠拢，可采用分骨垫放置在两骨之间，若骨折原有成角畸形，先生则采用三点加压法，即中、上1/3骨折在前臂掌侧面（相当于骨折部）放一个小纸压垫，在背侧上下两端各放一个小纸压垫。各垫放置妥当后，依次放上掌、背、桡、尺侧夹板，掌侧板由肘横纹至腕横纹，背侧板由鹰嘴至腕关节或掌指关节，桡侧板由桡骨头至桡骨茎突，尺侧板由肱骨内上髁下达第五掌骨基底部，掌、背两侧夹板要比桡、尺两侧夹板宽，夹板间距离约1厘米。缚扎后，再用铁丝托或有柄托板固定，屈肘90°，三角巾悬吊，中、下1/3骨折取中立位固定，上1/3骨折取旋后位固定，固定至临床愈合，成人约6～8周，儿童约3～4周。

3．药物治疗

早期偏重活血，中期偏重理气和营，后期偏重补肝肾。先生认为骨折初期由于伤后局部肿胀、疼痛，证属血瘀气滞，治宜活血化瘀为主，稍佐理气之药，可服复元活血汤加活血行气之品，局部用消肿止痛膏外敷，出现张力性水泡者改敷复方地榆膏。明·刘宗厚说：损伤是“外受有形之物所伤，乃血肉筋骨受病”，“所以损伤一证专从血论”；骨折中期由于肿胀逐步消退，骨折初步连接，疼痛明显减轻，但筋骨酸软，时有作痛，瘀血尚未祛尽，经脉还未通畅，可服和营止痛汤加减；骨折后期由于瘀血祛除，筋骨续接，已近愈合，但骨折尚未坚强，并常有气血虚弱，筋肉萎缩，肢体乏力，关节僵硬，可服左归饮加减。4～6周后拆除外固定，配合中药外洗。其外洗方为经验方26洗剂（透骨草、伸筋草、桂枝、桑枝、艾叶、花椒、川乌、草乌、刘寄奴、牛膝、木瓜等）。

（四）预防及调护

前臂骨折可致局部明显肿胀，疼痛，加上外固定，可致前臂骨筋膜室综合征形成。先生强调复位固定后必须严密观察患肢肿胀情况，及手部温度、颜色和感觉，若手部肿胀严重，皮温低下，手指发绀，感觉麻木，疼痛难忍，应随时松解外固定，配以中药活血化瘀，也可静脉推注甘露醇，以缓解肿胀，防止骨筋膜室综合征的发生。对于不稳定型骨折，肿胀消退后有可能再移位，早期须3～4天复查X线片1次，及时发现移位，予以矫正。2周后骨折相对稳定，可于4周时复查X线片，了解骨折复位及愈合情况。复位必须手法轻柔，若手法粗暴，可使两骨间血肿相通，进而血肿机化、骨化而形成骨桥，影响前臂旋转功能。