第五节 晚期姑息治疗期

晚期姑息治疗期患者包括两类：一类是体力状态良好，PS评分0～2分，可接受晚期一线二线化疗、放疗或靶向治疗的患者；另一类是体力状态不佳，PS评分＞2分，仅能接受最佳支持治疗的患者。晚期姑息治疗期患者病程属较晚期，临床症状较复杂，有因疾病治疗过程中所产生的治疗相关不良反应；又有伴随着疾病进展而相继出现的多种并发症，如肿瘤相关抑郁、肿瘤相关营养不良、疼痛、癌性发热等。中医治疗在晚期姑息治疗期配合现代治疗的目的是通过中医治疗的辅助作用，协助靶向治疗或放、化疗取得最佳效果，改善患者基本的生活需求，减轻肿瘤晚期患者的相关并发症，提高其生活质量，延长生存时间。

中医治疗在晚期姑息治疗期配合现代治疗主要从以下几个方面进行。

（1）对于体力状态良好，可接受晚期一线二线化疗、放疗或靶向治疗的患者：由于肿瘤局部晚期或已有远处转移，以化疗、放疗或靶向治疗等抗肿瘤治疗为主，中医治疗的配合主要起到改善治疗相关不良反应，使患者有好的体力状态继续接受现代抗肿瘤治疗，从而延长患者的疾病控制时间的目的。近年来，随着分子靶向药物的研发和临床运用，分子靶向治疗在肺癌、肝癌、肠癌等的治疗中越来越受到重视。从临床研究的不良事件发生数据以及临床实践来看，这些药物的毒副反应并不容忽视。例如肺癌患者服用EGFR-TKI类药物可能出现不同程度的皮疹、腹泻、乏力等不良反应，给患者额外增加治疗相关的痛苦。关于分子靶向药物所致的皮疹，多根据皮疹的程度轻重、病邪深浅，参考温病卫气营血理论中斑疹性病变进行辨证施治。靶向药物所致皮疹属中医学“药疹”范畴，由阴虚血燥、毒邪结聚所致，治疗上以养阴清热为基本法则，佐以疏风、化湿、凉血、解毒、益气等药物，常以沙参麦冬汤、生脉饮、益胃散、六味地黄汤、五味消毒饮、消风散、清营汤等加减。除口服汤剂外，必要时还可配合使用清热解毒、活血化瘀的中药外洗，常用的药物有苦参、蛇床子、白鲜皮、野菊花、金银花、当归、红花、鸡血藤等。西医治疗常局部使用氢化可的松软膏或红霉素软膏等，严重者联合全身治疗，若合并皮肤感染者，可同时给予抗生素治疗，虽然有疗效，但存在一定的局限性。尽早融入中医治疗，可显著减轻皮疹的症状，让靶向治疗无“后顾之忧”。此外，配合中医药膳食疗法，熬制金银花、鲜白茅根、生薏苡仁、竹蔗、荸荠，煮水温服以清热解毒、滋阴祛湿。关于分子靶向药物所致消化道反应，尤其素体脾胃虚弱患者，从健脾、理气、疏肝等为治疗原则出发，辨证施治，通常患者腹泻、疲倦、乏力可有改善。

（2）对于体力状态欠佳，仅接受最佳支持治疗的患者，由于此类患者本身体力状态欠佳，以解决“癌痛、癌性发热、肿瘤相关营养不良、肿瘤相关抑郁”等基础的内科治疗为主。中医在治疗这些肿瘤常见并发症上，不同时机均有其独到之处。

（3）关于中医配合治疗癌性疼痛：癌痛是指恶性肿瘤、肿瘤相关性病变及抗肿瘤治疗所致的疼痛，是晚期恶性肿瘤最常见的伴随症状之一，严重影响患者的生活质量。癌痛对肿瘤患者的身体、心理、社会、家庭等多个方面产生不良影响，因此控制癌痛，对于提高肿瘤患者的生活质量极为重要，应将控制癌痛作为推动姑息治疗的切入点。目前，临床上常用“三阶梯药物止痛法”控制癌痛，临床疗效确切，但其不良反应不容忽视，影响患者整体的生活质量。临床上在使用西药止痛的同时配合使用中药，可明显减轻阿片类药物引起的恶心、呕吐、便秘、尿潴留等症状，进而起到减毒增效的作用。如阿片类药物引起的恶心、呕吐病机多属本虚标实，以健脾和胃为基本治疗原则，佐以降逆、祛湿、化痰、理气、养阴、益气等；便秘者根据“六腑以通为用”的法则，采用润肠通便、宣肺下气、泻下通便、行气通便、温补脾肾、温阳开结等治法；尿潴留者以通利小便为主，辅以清热利湿、温补脾肾、疏利气机、活血化瘀之法。中药不仅可以减轻癌痛治疗产生的不良反应，还可以控制癌痛本身。中医学将癌痛的基本病因病机归纳为“不通则痛”“不荣则痛”。“不通则痛”是指机体五脏六腑、周身经络的气血运行不畅而发生的各种实证疼痛，一般采用疏肝理气、活血化瘀、清热解毒、化痰散结、祛风除湿等治法。“不荣则痛”是指机体脏腑经络失去温煦和濡养而导致的虚证疼痛，采用益气养血、填精助阳、养血柔肝等治法。另外还可以运用针灸、中药外敷等方法止痛。

（4）关于中医配合治疗癌性发热：癌性发热是指肿瘤患者出现的直接与恶性肿瘤有关的非感染性发热，常以低热为主，或自觉发热，而体温测试显示体温升高，血常规中白细胞、中性粒细胞多数正常，抗感染治疗效果不佳。现代医学对癌性发热的原因尚不明确，临床上常采用物理降温、非甾体抗炎药、糖皮质激素等，虽能迅速降温，疗效确切，但停药后体温又回升，且长期服用副作用较多。中医治疗癌性发热虽不如西药见效快，但副作用小，能避免服非甾体抗炎药大汗淋漓所致气阴更虚之弊，且作用持久，停药后体温不易回升，同时能兼顾其他伴随症状。本病属中医学“内伤发热”范畴，可分为虚实两类，实证以气滞、血瘀、痰湿为主，虚证以脏腑气血阴阳亏虚为主，临床上常出现虚实夹杂之证，伴随着多个致病因素，如气滞血瘀、气血亏虚、阴虚夹痰湿等。针对癌性发热产生的原因分别采用养阴清热之青蒿鳖甲汤、甘温除热之补中益气汤、利湿清热之八正汤、活血化瘀之血府逐瘀汤、疏肝解郁之丹栀逍遥散等。

（5）关于中医配合治疗肿瘤相关营养不良：肿瘤恶病质是一组以脂肪、肌肉组织等的丢失，营养状况进行性恶化为主要特征的症候群，临床表现为进行性消瘦、食欲不振、全身乏力以及糖类、蛋白质代谢紊乱等，是晚期恶性肿瘤最常见的临床综合征之一，据统计50%～80%的晚期肿瘤患者发生了恶病质，是导致肿瘤患者体质虚弱和死亡的主要原因之一。属中医学“虚劳”范畴，本病的治疗强调“虚则补之，损则益之”，临床上多选用扶正固本、补益虚损的药物，如黄芪、党参、淮山药、薏苡仁、茯苓、白术、当归、地黄、麦冬、沙参等。中医学常说“脾胃为后天之本，气血生化之源”，故在恶病质的治疗中以调理脾胃最为关键，应贯穿治疗的始终。同时少佐活血化瘀、清热解毒、行气化痰、软坚散结等祛邪之剂。此外，住院患者还可以配合使用康莱特注射液、参芪扶正注射液、黄芪多糖等静脉制剂，最大限度地改善恶病质，增强机体免疫力，提高患者的生活质量。

（6）关于中医配合治疗肿瘤相关抑郁：由于晚期肿瘤无法根治且并发症较多，使得患者常常产生负性心理，如焦虑、恐惧、抑郁、孤独、烦躁等。长期受负性心理影响，会使机体的内环境稳态遭到破坏，免疫力下降，进而加速肿瘤的发生、发展；与此同时，恶性肿瘤又可以反过来影响人的心理状况，对疾病的治疗产生负面影响，故心理因素对肿瘤的转归既是一种促进剂、又是一种诱生剂。在晚期姑息治疗期，重视患者心理状况的调节，不仅可以改善机体的内环境，增强患者免疫力，强化疾病治疗效果，还可以提高患者的生活质量。中医学认为“善医者，必先医其心，而后医其身”，这句话正是对调节患者负性心理的精辟概括。中医在调节情志上具有丰富的经验，可以应用中药加以调理，解除不良情绪，通常选用疏肝解郁、养心安神、理气活血等中药，如柴胡、郁金、八月札、枳壳、香附、玫瑰花、玳玳花等。根据患者负性心理的临床表现，可归中医学的“郁病”范畴，此病最常见的类型为肝气郁结、肝血不足，日久可累及心肾，导致水火不济、心肾不交、心神失养等，可选用逍遥散、柴胡疏肝散、天王补心丹、甘麦大枣汤、交泰丸等方剂加减，以调节患者的不良情绪，有利于疾病的正向发展。

小结

中医治疗恶性肿瘤应避免的误区：①不切实际盲目追求中医治疗的高疗效，想以中医治疗替代手术、放疗、化疗、靶向治疗等现代治疗手段，最后延误患者的治疗机会，使病情恶化。至今没有任何一个证据证明单用中药可以治愈肿瘤，中医只能与其他治疗方法配合应用，不可本末倒置，喧宾夺主。②违背科学原理追求中医治疗肿瘤的“特效药”。③因现代科学技术的进步，肿瘤学科正日益飞速发展，民间肿瘤治疗医生大都不了解、不熟知肿瘤的现代治疗手段，片面夸大疗效，不合理使用同样具有抗肿瘤作用的动物或植物类药材，耽误患者接受最佳治疗的时机。④不讲科学性的大杂烩治疗，造成医疗资源浪费，又引起医源性损害。⑤早期不用中药，到了晚期西药也无法医治的时候才想到用中药单枪匹马试试。以上常见误区应当避免。

肿瘤治疗是一个慢病管理的过程，在恶性肿瘤的全程管理过程中，中医治疗可在不同阶段发挥不同的辅助作用，个体化的综合治疗，尤其是中西结合的方式，可能是我国目前最佳的肿瘤治疗方式。现代医学对肿瘤治疗的盲区和弱点正是中医治疗良好的切入点。通过中医对肿瘤治疗的“五观论”：即中医思维的本质观、创新理论的现代观、阶段分期的现实观、治疗实践的操作观、清化治则的核心观来落实中医治疗肿瘤的策略，明确其在肿瘤治疗的不同阶段的目的、身份、角色，最后达到清浊肃邪、化生气血、化通气机的目的。总的来说，我们要熟知现代肿瘤治疗的方式，重视肿瘤治疗的阶段特点，在以“辨证施治”“整体观”为核心，贯穿“脾胃乃后天之本”的“健脾、理气、清化”治疗原则下，使得中西医结合治疗肿瘤达到最佳效果。

小问答

1．中药一般什么时候开始服用，服用多长时间？

肿瘤患者从诊断为肿瘤至肿瘤治疗过程中，人体本身健康状态的平衡已被打破，中医是通过四诊、辨证施治，使患者恢复新的“阴平阳秘”状态，即从整体的角度上调整人的生理病理过程。因而，在患者被诊断为肿瘤、肿瘤的手术切除、切除后的辅助放疗和化疗、随访到晚期复发后的治疗整个过程中，中医均可参与治疗，并起到不同的作用。术后配合中医可加快患者体力状态的恢复，调理气血生化；辅助化疗、放疗阶段配合中医以减轻化疗、放疗相关不适反应，增加患者接受辅助治疗的通过率；随访阶段配合中医以调和阴阳为原则，恢复患者平衡状态，维持患者内环境稳定，延长患者无瘤生存时间；晚期治疗阶段配合中医以减轻药物相关毒副反应以及疾病相关并发症。无瘤状态时中医以平和的中药调和阴阳为主，有瘤状态在调和阴阳的基础上增加抗肿瘤中药。服用时间3～5年，不同的肿瘤复发风险相对不一，在3～5年的平均复发风险时间内，建议持续中药维持守方治疗，使患者在基本生活需求如“饮食、睡眠、大小便”满足的情况下，身心舒畅。

2．服用中药期间是否应忌口？

中医辨证为“热证”的患者，多有口干、唇燥、便秘、咽喉红痛、消瘦、舌质偏红、少苔或剥苔等症状，在服用清化的中药汤剂时，不宜吃辛辣及热性的食物（如菠萝、荔枝、榴梿、杧果、桂圆、韭菜、辣椒、葱、蒜、牛羊肉等），以避免辛辣及热性的食物抵消清热或养阴药物的作用。中医辨证为“脾胃虚弱”的患者，多有口淡、大便溏薄、舌质淡红、苔白或厚腻等症状，在服用健脾化湿的中药汤剂时，不宜食生冷食物，尤其舌苔厚腻的患者不宜自行添加养阴的鲜石斛等。饮食原则是维持正常体重，营养均衡，荤素搭配，饥饱适度，食谱要广，烹调得当。

3．哪些患者适合使用膏剂？

膏剂，又称膏方，属于中医学里丸、散、膏、丹、酒、露、汤、锭八种剂型之一。在中医学理论里，膏剂是一种具有高级营养滋补和治疗预防综合作用的中成药。它是在大型复方汤剂的基础上，根据人的不同体质、不同病症而确立的不同处方，经浓煎后再加入某些辅料，如冰糖或蜂蜜以及胶类等收膏而制成的一种制剂。对于肿瘤患者应慎用膏剂，膏剂是一种治疗方式，并非食品或一般的保健品，需经过专业的中医肿瘤医生根据不同个体进行客观评价决定。肿瘤患者存在不同程度的正气亏虚的情况，但对于肿瘤有许多未明机制，故并非所有肿瘤患者都适合服用膏剂。在我国肿瘤患者中，尤其与膳食有密切关系的消化道肿瘤，如胃癌、肠癌，根据不同肿瘤的情况，各种现代医学的治疗手段，或手术，或放、化疗，或生物治疗等，这些治疗均可造成消化道吸收功能障碍，若加以膏剂服用，阿胶、龟甲胶等高脂厚味之品，势必加重消化道负担，从而适得其反，甚至加重病情。而对于其他肿瘤，如肺癌、鼻咽癌、卵巢癌等与饮食无关的肿瘤患者，出现虚证或以虚证为主的证候，可以考虑服用膏剂，以调整体内阴阳平衡，补养正气，提高机体免疫力。

4．对肿瘤患者来说，哪里进行中药治疗比较靠谱？

肿瘤学是一个在现代科学技术指导下飞速发展的学科，手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗均在改变着患者的肿瘤治疗策略。因此熟知肿瘤专业现代治疗并有系统的中医思维的中医肿瘤医生，能更好地帮助患者在肿瘤治疗的全过程中进行中西医结合治疗。患者需要走出盲目的“与瘤共存”“特效药”“只用中药治疗”等误区。

5．哪些人是中医治疗的受益人群？

中医自古就不主张所有患者都需要服药治疗，《素问·脏气法时论篇第二十二》提出“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”，药石用于攻邪，然而并非所有患者都可以归于有邪的范畴，五谷、五果、五畜及五菜等可用于无须用药物治疗患者的调养。方书中记载的许多方剂都会附上一句“中病即止”之类的论述，仅少量根据病情决定需要长期治疗的病例会强调守方治疗。任何治疗方式的最终目的都是给患者带来益处，中医治疗肿瘤亦然。肿瘤患者依据对中医治疗的受益情况可分成三类。①中医治疗受益的患者：在中医肿瘤的临床观察中，大部分的肿瘤患者接受中医治疗后病情能够有不同程度的改善，包括症状缓解、肿瘤负荷减轻、肿瘤指标下降、生活质量提高及生存期延长等。②中医治疗受益不明确的患者：部分完成根治性治疗而无明显不适的肿瘤患者，无明显中医治疗切入点，或经治疗基本达到阴平阳秘状态的患者，是否需要继续中医治疗也存在争议。③中医治疗有害的患者：中医治疗具有一定的毒性反应，某些体质特殊的患者存在中药过敏的现象。当前在群众中存在一个误区：中药没有毒性反应。中药制剂的毒性反应总体较西药为弱，但也有一定的毒性反应，近年国内文献报道，药物性肝损害病例中，中药所占的比例为11.13%～28.68%，在考虑中医治疗受益人群问题时，也应充分考虑中药的毒性，即使是平补之品，长期服用也可能产生不良反应。

（李妍 郭勇）