28. 坏病表里双治法

【原文】

服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

【征引】

宫：此饮家也，苓桂术甘可参考。凡论中以某药为名者，皆一方之主，加减未有其主药者，况尚有头项强痛、发热无汗等证乎？去桂是后人所误。此证盖麻黄证之兼停饮者，称“仍无汗”，可见原本无汗，今用桂枝者，恐夺力于表，不能专其宣导之功也。

《医宗金鉴》：去桂当是去芍药，以桂枝去芍药汤有胸满证。

【讲义】

本条为表证误治致水毒内陷之变证。水毒原积表甚盛，以桂枝治之不能尽量放散，复用下法，在表者未解，内陷者复萌，误下伤正，气化不行，故曰仍头项强痛。翕翕发热，表不解，桂枝证也。心下满，误下之变也。微痛，满之所生也。无汗，水不外泄也。小便不利，气不下行也。水不下出作小便，复不外出而为汗，内郁心下，作满作痛。与桂枝汤解外，加茯苓、白术以利小便。水毒由表里双解，诸证自愈。

【附注】

（宫）说去桂为非，（鉴）说去芍为是，皆是见地，今从之。22条桂枝去芍药加附子汤，解表兼回阳，阳回寒自去；本条桂枝去芍药加苓术汤，解表兼利水，水去气自行。方义虽殊，取法近似，又皆属误下后之坏病。本证与小青龙汤证同为表不解，里有水。小青龙是表不解，心下原有停水，解其表则水自去。本证是误下后表未解，水毒内陷，内陷之水非表里双解不能尽去也。又，本方为苓桂术甘汤加生姜、大枣，两方主治可做比较。

【方剂】

桂枝去芍药加茯苓白术汤方

桂枝三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘），茯苓、白术各三两。

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。

【药物】

茯苓　味甘，性平。利尿药。

药能：驱胃内停水，止眩晕，益心脾，治惊悸、水肿。

药征：心下悸，筋肉痉挛。

调剂：有上述药征，不问其为表里阴阳虚实，均可配用本药。本药性缓和，与其他利尿药不同。原名伏灵，乃松树之神灵伏结而成，产地以云南为最，故名云苓。

白术　味甘、苦，性温。利尿药。

药能：治肾机能障碍，胃有停水，小便频数或减少，骨节烦疼，风寒犯肌，腹中冷痛，胃虚下利，舌本强，疾饮眩冒，风寒湿痹，吞酸嘈杂。

药征：小便频数或减少，及停饮之证。

调剂：本药性温，祛湿健胃者也。有里热及肠胃急性炎症时忌用。

【习题】

1. 试述本证与桂枝去芍药加附子汤证之异同。

2. 试述茯苓、白术功能之异同。