二、中医骨病辨证概述

（一）中医骨病学的辨证规律

中医骨伤科遵循中医基础理论和辨证规律，重视骨病局部表现与患者机体辩证统一的整体观，善于运用内治与外治相结合的综合治疗，尤其长于通过整体内治调整治疗骨病，这与中医学的理论体系和辨证思维是一致的。

1.病因　引起骨病的病因是复杂的，总体可归纳为两大类。

（1）外因　包括六淫邪毒侵袭、劳力伤害、地域因素等，其中外感六淫、邪毒侵袭占有重要地位。风邪善行数变，病位游走不定，寒邪收引拘急疼痛，湿邪肿满不仁，火毒热盛肉腐，燥邪耗伤阴津，是痹、疽、痨、痿、瘤的主要致病因素。《素问·宣明五气》“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤”，与现代劳损性、退行性骨病具有相当密切的关系。地域性聚集发病的地方病和与行业相关的职业病，其发病与自然环境和工作条件有着密切关系，成为有别于其他骨病的显著特征。

（2）内因　包括先天遗传因素、脏腑功能失调、营养障碍、年龄体质等，尤其强调肝、肾、脾与其外合之筋、骨、肌肉的相关性，以及在骨病发生发展中的作用。肝血充盈，肾精旺盛，则筋骨强壮，脾胃之气正常，气血化生充足，筋骨方能得到温煦濡养。骨病的发生发展与骨伤有着很大不同，后者以暴力伤害为主要病因，在强大暴力作用下，强壮之人也会骨折脱位。而骨病的发生和转归往往是内因和外因共同作用、正邪相争的结果。《灵枢·百病始生》：“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”《素问·刺法论》云：“正气存内，邪不可干。”深刻阐明脏腑气血旺盛与否，决定了筋骨是否强健，运动是否正常，能否耐受劳作。中医十分强调内因是骨病能否发生的主要因素，对骨病的发展、转归和预后有着重要影响。

2.病机　人体是由皮肉筋骨脉、脏腑气血经络津液等构成的有机整体，它们之间保持着相对的平衡，既相互联系相互依存，又相互影响相互制约，无论在生理上还是在病理上都存在着密不可分的联系。病机就是疾病的发病机理，是通过采集复杂的临床表现，进行病证归纳分析，进而阐明该病不同病因之间相互作用、相互抗争过程和演变规律。

（1）皮肉筋骨病机　皮肉乃身之外壁，“肉为墙”，起保护作用，肌肉还是肢体运动的动力来源。筋骨一体相互为用，“宗筋主束骨而利机关也”，“骨为干”属奇恒之腑，“骨者，髓之府也”，骨提供支撑是筋的附着部，筋有利于关节的运动和稳定，故《灵枢·经脉》：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。”筋弛、筋挛、筋歪、筋断都会影响到关节正常运功。反之，骨节破坏、畸形、粘连、强直，也会导致筋肉病变。筋骨肌肉在骨病发病中是相互关联相互影响的，往往是筋病及骨，骨病损筋，筋骨同病。因此，筋骨病机是骨病学中十分重要的内容，分析疾病各个阶段筋骨病变的孰轻孰重，以及病变的性质和程度，对确定治疗和康复方案具有重要意义。由于骨关节在X线片能得到清晰显示，而筋却无法显示，使得对筋的病理变化的分析判断，变得十分困难，往往需要通过骨关节的影像间接推理才能得知。临床上容易产生重视骨的病变，而忽视筋的倾向，应加以避免。

（2）气血病机　气血是脏腑功能的体现，也是筋骨肌肉营养的来源。筋骨关节得气血濡养温煦，才能正常运动，故《素问·五脏生成》：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”实证者，多见于骨病初期，气伤痛，形伤肿，先痛而后肿者气伤形也，先肿而后痛者，形伤气也。临床上多见气血两伤，气滞血瘀，肿痛并见，唯有所偏重，或血瘀为主，或气滞较胜，以及先痛后肿，或先肿后痛，抑或肿痛齐发等不同情况。气滞血瘀不仅表现为可见的肢体关节肿胀瘀血，也可表现为脏腑功能障碍，如两胁胀痛、心烦易怒、面色晦暗、肌肤甲错等。虚证者，多见于骨病后期，以气虚、血虚、气血两虚，是主要的病机类型。主要表现为倦怠乏力、语声低微、胃纳欠佳、面色萎黄、头晕目眩、手足发麻等。

（3）脏腑病机　骨病与肝主筋、主藏血，肾主骨生髓、主藏精，脾主肌肉、主四肢的功能关系尤为密切。脏腑病机在骨病中的体现，以“虚”为主，肝肾亏虚、脾肾阳虚、脾失健运是骨病的主要脏腑病机证型。肝血不足筋失所养，则或挛或急或纵或弛，“诸风掉眩，皆属于肝”。肾精亏虚骨失所养，则髓枯骨痿。脾气虚，则四肢不用。肌肉萎缩，“治痿独取阳明”，已成为治疗痿证的主要法则。由于脏腑是一个对立统一的整体，在病变过程中每多相互影响，在脏腑辨证时必须注意局部与整体的关系，以及病情的演变和发展，既要掌握某一脏腑的本证，抓住主要矛盾，同时也要掌握相互之间的兼证和影响变化，不能孤立地、静止地看待。同时每一脏腑的病理性质，虽然都有虚实寒热的共性，但其主次地位和具体情况各有不同，在共性中还有个性，临证时要具体分析区别对待，寻找各自的特殊规律，才能采取正确的治疗措施。

（二）骨病辨证诊断中应遵循的原则和方法

骨病的辨证诊断，要求辨病与辨证相结合。辨病即通过各种检查方法，充分收集临床资料，对疾病做出明确诊断。辨证则以中医传统方法，分析局部与整体的关系，以及病邪与机体正气的抗争消长，确定骨病当前阶段的证候类型。

详细询问病史，了解疾病发生发展过程，通过望、闻、问、切等动量方法，能够获得很多疾病信息，对全面掌握病变的程度和对肢体及全身功能的影响十分重要，是诊察骨病的基本方法。即使是在影像学检查手段非常先进的今天，一些传统检查仍是十分重要且不可替代的。要避免和克服只重视各种影像检查和化验结果，忽略临床查体的不良倾向。应在初步临床判断基础上选择恰当的辅助检查，用后者的结果印证前期的判断，这样也可以避免诊断思维的局限和偏差。骨病诊断涉及骨关节、肌肉、神经病理生理、骨代谢、遗传、生物力学等一系列基础学科，也与临床其他学科关系密切。因此，骨病的诊断过程是从繁杂的临床资料中去伪存真，筛查出对疾病最有价值的诊断线索，采用最恰当的检查方法，从基础到临床综合分析融会贯通的过程。这既需要扎实深厚的基础知识，也需要丰富的临床经验，还需要良好的人文修养和沟通协调能力。

骨病种类繁多，症状复杂，既可同一疾病出现不同的临床表现，亦可不同的疾病表现出相似的症状体征。即便是同一个疾病，在不同阶段，临床表现也可大相径庭。临床表现的复杂性、多重性，使得骨病诊断具有了相当的挑战。骨病诊断一定要以临床表现为前提，就像影像学的椎间盘突出不等于椎间盘突出症、颈椎增生退变不等于颈椎病一样。影像学检查结果，要与患者的发病过程、症状体征、全身状况、化验等进行综合分析，才能获得准确全面的临床诊断。“准确全面”的含义，包括疾病、程度、类型、范围、对患者身体或肢体功能影响以及预后等。

对于患者没有临床症状，只是在做其他检查时“无意”中发现的影像学异常，则要根据不同情况进行处理。例如颈椎先天性融合、腰椎椎弓峡部裂，就要跟其告知注意事项，随诊观察是否有进展加重，无需特殊治疗。如果表现为骨肿瘤或瘤样病变，就要进行进一步检查以明确诊断，切不可因没有临床症状而忽视。

影像学检查是诊断骨病的主要方法。

X线检查能够了解骨与关节有无实质性病变，观察病变的性质、部位、大小、范围、程度，以及与周围组织的关系。X线检查可以判定骨龄，推测骨骼生长发育状态，分析某些营养及代谢性疾病对骨质的影响。X线片的前后对照，可了解疾病进展、修复情况，判断治疗效果及预后等。X线检查方便价廉，提供的信息量大，是骨病诊断中最基本的影像学检查。

螺旋CT能在多层面、多角度清晰显示骨骼形态结构、病变性质、程度范围等，对细微的骨病变、钙化骨化的显示优于X线片，其软组织的分辨率也较高。CT检查有助于发现早期骨破坏，特别是在解剖关系复杂的骨盆、脊柱，以及判断血管分布畸形等方面更具优势。

MRI对关节软骨、肌肉、肌腱、半月板、骨髓、脊柱脊髓病变等，具有很高的超敏诊断价值。PET-CT融合显像，能准确反映人体正常或病理状况下的生化过程，主要用于转移性骨肿瘤、寻找原发肿瘤病灶及化疗效果评估。放射性核素扫描（ECT）对原发性和转移性骨肿瘤的早期发现灵敏性强，但特异性较差是其不足。应重视血液化验、细菌学、电生理、超声波、关节镜、组织活检病理学、分子生物学检查，甚至遗传学检查，在骨病诊断中的价值。