下篇　各论

第一章　甲型H1N1流感辨治经验

【概述】

甲型H1N1流感为急性呼吸道传染病，其病原体是一种新型的甲型H1N1流感病毒，在人群中传播。与以往或目前的季节性流感病毒不同，该病毒毒株包含有猪流感、禽流感和人流感3种流感病毒的基因片段。人群对甲型H1N1流感病毒普遍易感，并可以人传染人。人感染甲型H1N1流感病毒后的早期症状与普通流感相似，包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。2009年开始，甲型H1N1流感在全球范围内大规模流行。2010年8月，世界卫生组织宣布甲型H1N1流感大流行期已经结束。

甲型H1N1流感的潜伏期，较流感、禽流感潜伏期长，潜伏期时长1～7天，多为1～3天。部分患者病情可迅速发展，来势凶猛、突然高热、体温超过38℃，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全身血细胞减少、肾衰竭、败血症、休克及瑞氏（Reye）综合征、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。患者原有的基础疾病亦可加重。甲型H1N1流感归属于中医“时行感冒”“杂感”“温疫”“风温”等病范畴，时行疫毒感染是其根本原因，而非普通的风寒、风热之邪。积极而慎重地研究治疗甲型H1N1流感的有效中药，是大众卫生保健的需要，也是我国特有的优势。

【临证要点】

1.时行疫毒感染是根本病因

疫毒指是较六淫病邪损害更强，具有强烈传染性的一类病邪，又称非时之气、疠气、杂气等。疫毒致病的两大特征是传染性强、临床表现相似。《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第3版）》中指出：“人群普遍易感……通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和（或）腹泻……少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。病情严重者可以导致死亡。”由此不难看出，甲型H1N1流感的临床表现符合疫毒致病的两大特征，不同于普通的感冒，应归属于中医“时行感冒”“杂感”“温疫”“风温”等病范畴，时行疫毒感染是其根本原因，而非普通的风寒、风热之邪。

2.时邪疫毒沿三焦传变，热毒壅肺，肺失宣肃是主要病理环节

本病初始，外邪束表，卫阳被遏，与邪相争故发热、微恶寒、流涕、鼻塞、喷嚏、全身肌肉酸痛；但“温邪上受，首先犯肺”，“温邪则热变最速”，时邪疫毒感染每易入肺，热毒壅肺致肺失宣肃，升降失常，出现高热、咽痛、咳嗽、气喘、咯痰之症。时邪疫毒顺传中焦阳明，则现肺胃热盛，湿浊内蕴。临床可表现为壮热不已，或起伏不定，干咳，少痰，或痰中带血，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数等症；邪毒伤正，可传变为重症，每表现为肺热腑实，表现为发热或高热，热势较甚，喘促气促，痰涎壅盛，呛咳，面红烦躁，汗出，口渴欲饮，胸满腹胀，大便秘结，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数等。痰浊瘀阻，热毒炽盛，亦可逆传心包，甚则邪陷正脱而致内闭外脱，或气阴、阳气外脱，临床表现为高热持续，咳逆，气急，喉中痰鸣，痰中带血，烦躁不安，时有谵语，甚至昏迷，口舌干燥，或体温骤降，额出冷汗，面色苍白，唇青肢冷，呼吸短促，咳而无力，喉中痰声如鼾，神志模糊或躁烦，甚至昏迷，舌质红绛，脉细数无力、细微欲绝等。病之后期，则耗劫下焦肝肾阴液，患者神志昏愦、尿少肢肿、呼吸微弱，更属危笃重症。

在甲型H1N1流感病程中，热毒壅肺、肺失宣肃是主要病理环节。与普通感冒迥异，被甲型H1N1流感病毒感染后，患者中毒症状往往较重、较显，除高热用一般退热药难降、肌肉酸楚疼痛明显、头痛较甚之外，一般都会出现咽痛、咳嗽、咯痰等热毒壅肺、肺失宣肃症状。大部分患者，在此阶段经正气奋力抗邪，或经用药治疗，可邪退正安。但亦有一部分患者，或因未及时治疗，或因年幼体弱，或因久病体虚，或因妊娠等，正不胜邪，致病邪沿三焦经进一步传变，病情加重，表现逆传、内陷等重症。

3.清热解毒，宣肃肺气是甲型H1N1型流感治疗大法

热毒壅肺、肺失宣肃确是甲型H1N1流感的主要病理环节，贯穿在甲型H1N1流感整个病程之中，是病情向顺逆两方面转变的关键期。因此，我们认为如能紧扣热毒壅肺、肺失宣肃之病理特点，及时尽早地应用清热解毒、宣肃肺气药物，不但可令邪去正安，而且可以防止病邪进一步演变为重症的危险，对减少重症患者的发生，降低甲型H1N1流感的死亡率，对我国防治甲型H1N1流感有重要的现实意义。因此，清热解毒、宣肃肺气是甲型H1N1流感的治疗大法。在临床上，可采用麻杏石甘汤合加减泻白散为基本方加减来治疗甲型H1N1流感患者，常用的药物有：炙麻黄、杏仁、生石膏、桔梗、生甘草、桑白皮、地骨皮、黄芩、肿节风、蚤休、鱼腥草、金荞麦、法半夏、陈皮、大贝母。其中，炙麻黄辛甘温，宣肺解表而平喘；石膏辛甘大寒，清泄肺胃之热以生津，两药相配，既能宣肺，又能泄热，共为君药。石膏倍于麻黄，不失为辛凉之剂，麻黄得石膏，则宣肺平喘而不助热；石膏得麻黄，清解肺热而不凉遏，相制为用。杏仁苦降，利肺气平咳喘，既助石膏沉降下行，又助麻黄泻肺热，为臣药。生甘草清热解毒，顾护胃气，防石膏之大寒伤胃，调和麻黄、石膏之寒温，是为佐使。加用宣肺利咽解毒之桔梗，清热解毒、泻肺化痰之桑白皮、黄芩、肿节风、蚤休、鱼腥草、金荞麦等，以奏速功。

4.甲型H1N1流感辨证论治方案

（1）温毒（热）犯肺证

主症：恶寒，高热，有汗或无汗，鼻塞，流涕，头疼，咽痛，咳嗽，气急，舌苔薄腻、色微黄，脉浮数。

治法：解表清肺。

代表方：银翘散、麻杏石甘汤加减。

主药：麻黄，苦杏仁，石膏，黄芩，金银花，连翘，桔梗，牛蒡子，甘草等。

（2）湿热中阻证

主症：身热不扬、汗出不畅、热势缠绵，伴见恶心、呕吐、腹痛、腹泻稀水样便、纳呆、疲乏、周身酸疼，口干不欲饮，舌苔黄腻，脉濡数。

治法：化湿和中。

代表方：藿香正气散、王氏连朴饮加减。

主药：藿香，紫苏叶，连翘，茯苓，法半夏，厚朴，黄芩，苦杏仁，白寇仁（后下）。

（3）温热夹湿证

主症：高热、咳嗽、少痰难咯，胸痛，憋气喘促，汗出热难退，恶心，腹痛，腹泻稀水样，纳呆，疲乏，口干不欲饮，舌苔黄腻，舌质红，脉濡滑数。

治法：清宣肺气，芳化湿浊。

代表方：银翘白虎汤、藿朴夏苓汤加减。

主药：金银花，连翘，桔梗，苦杏仁，石膏，藿香，茯苓，法半夏，青蒿（后下），厚朴，黄芩。

（4）疫毒内陷证

主症：身热肢厥，烦躁不安，神昧不清，呼吸气粗，咳喘息促，喉中痰鸣，尿黄量少，舌苔黄燥少津，舌质红，脉细数。

治法：清热解毒，开闭固脱。

代表方：黄连解毒汤、生脉散、牛黄清心丸加减。

主药：黄连，黄芩，连翘，丹参，麦冬，沙参，郁金，远志，石菖蒲，莲子心。

加减：阴伤明显，加玉竹；气阴两虚，加西洋参、五味子；汗多明显，加煅龙牡；喘促明显，加桑皮、葶苈子。另服猴枣散0.6g，每日2次。

若出现昏迷，可选用清开灵、醒脑静注射液；出现厥脱，选用生脉散、参附汤加山茱萸；喘脱多为虚实夹杂证，既有正气外脱，又有邪热闭肺，当开闭与固脱并用。若患者出现其他特殊危急证候，除辨证施救外，还应注意针灸、放血、刮痧等中医其他综合救治措施的发挥。

【验案精选】

马某，男，37岁，2009年12月7日12：30收住入院。

患者7天前受凉后出现咽痛，3天前开始发高热，咳嗽，咯黄脓痰，CT示“两下肺炎症”，12月9日出现Ⅰ型呼衰，咽拭子查甲型H1N1流感病毒核酸阳性。西医治疗继予胺培南西司他丁联合万古霉素抗感染，白蛋白、丙种球蛋白、吸氧等支持治疗，患者病情继续加重，呼吸困难，胸闷，疲倦，不思饮食。

证属时邪疫毒侵袭，热毒壅肺，肺失宣肃。

处方：炙麻黄 5g，生石膏（先煎）20g，甘草 5g，杏仁 10g，浙贝母 15g，连翘 8g，鱼腥草 20g，肿节风 20g，黄芩 15g，桑白皮 25g，蚤休 15g，桔梗 6g，野荞麦根20g，南沙参15g，麦冬15g，瓜蒌皮10g。

患者当日白天服药，晚间即觉精神好转，体温下降至37.8℃，咳嗽、咯吐黄色脓痰好转，痰血消失。服2剂后体温即正常，胸闷减轻。18日复查甲型H1N1流感病毒核酸阴性，予转入呼吸科继续治疗。

（陈四清 整理）