第七章　疑难杂病处方用药经验

（一）处方大势

处方大势是针对证候需要而产生的概念。即升降浮沉、寒热温凉、消补通涩等。但临床证候错综复杂，处方常有寒热并投、升降互用、消补兼施的情况，在根据证候主流，确定处方基本大法后，以主方为基础，辨证配合相应的辅助治疗方药，解决病机的复合情况，可有助于增强疗效。如寒凉清泄的处方中配以温热药；通降下沉的处方中，配以升散药；阴柔滋补的处方中，配以香燥药；疏泄宣散的处方中，配以收敛药。这样才能适应具体的病情，切中病机及各种病理因素，兼顾到虚实寒热的错杂和体质等各种情况，避免单一治法造成药性的偏颇，如周仲瑛教授自制的治疗阴虚胃痛之验方“滋胃饮”，就是在酸甘养阴药（乌梅、炒白药、北沙参、大麦冬、金钗石斛）的基础上配丹参、玫瑰花、炙鸡内金、生麦芽，使其静中有动，补中兼消，行气活血，健胃消食。

（二）小方复合

一般小方用药仅一至四味，但其组合多很精当，经过长期的临床检验，疗效可靠，应用灵活。如治疗心悸，属心气不足而有气滞瘀阻见证者，可用生脉散合丹参饮加味；有湿热郁结，心肾失交、心神不宁者，用温胆汤合交泰丸等。还有如左金丸、四君子汤、二陈汤、枳术丸、四物汤、金铃子散、沙参麦冬汤等均为临床常用的小方。至于使用大方，则应将主药突出，体现方的精神，如桂枝汤之桂芍、小柴胡汤之柴芩半夏、承气汤之硝黄等。

（三）药随证转

疑难杂病病机复杂，邪实正虚，极易变化，因此临证时更要注意药随证转，随证治之。

一般而言，外感疾病相对于内伤杂病证候病机的病势变化更大，因此，“在卫汗之可也，到气才宜清气。乍入营，犹可透热，仍转气分而解……至入于血……直须凉血散血”（《温热论》）等“药随证转”的情况十分普遍。内伤杂病证候病机较外感疾病的稳定性大，虽然作出“效不更方”决策的情况比外感疾病普遍，但很多时候是和“药随证转”相辅相成，即基本治法方药不变，但随着辨症求机思维对证候病机把握的进一步深入准确，常常会对某些药物进行随机性调整，以提高“随证治之”的准确性。

另一方面，从医者的角度讲，随着临床资料的完善丰富和对过去治疗效果的分析，对证候病机的判断会有所修正，“随证治之”的决策也会有所变化。所以在整个的处方用药过程，既有方药稳定的一方面，又有随机加减变化的一方面。例如《伤寒论》209条根据服小承气汤后是否出现“矢气”的反应，作出是否守方、更方的决策。在没有服小承气汤之前，只是“恐有燥屎”，是可能性的判断，不能孟浪从事，仅仅依据可能性判断就用大承气汤攻下是不妥的，因此先试探性地用小承气汤，如果有“矢气”，则肯定腹中有燥屎，“可攻之”，就应该用大承气汤；没有“转矢气者”，就不是可攻之证，论治的法、方、药都根据病人的实际反应来决定。

（四）单药对症

俗话说：“头痛用川芎，腰痛用杜仲。”这本是批评医家不辨证而“头痛医头，脚痛医脚”的简单治法。但是，在临床上，川芎是治疗头痛的常用药物，杜仲是治疗腰痛的常用药物，用与不用疗效是明显不一样的。随证用药是在辨证的基础上的变通处理，仍然具有辨证用药的含意在内，临床如能恰当运用，有助提高疗效。如头痛，偏寒者用吴茱萸、川芎、白芷；偏热者用菊花、桑叶；偏后脑痛者用羌活、麻黄、葛根；偏前额痛者用白芷、蔓荆子；偏两侧痛者用黄芩、川芎、白蒺藜；偏巅顶痛者用藁本、吴茱萸；顽固性头痛者用白附子、白僵蚕、全蝎。

在选药思路上，还可把现代研究知识，纳入传统的辨证范畴，以实践经验为依据，有机地结合运用。如治疗心悸，对有热象者用黄连、苦参，就是根据黄连、苦参具有抗心律失常作用的研究。治肺心病咳喘用苏木、葶苈子，既基于肺朝百脉，苏木治肺通络，助肺气宣通血脉，葶苈子泻肺祛痰利气的理论；另一方面也是结合了苏木能平喘、葶苈可强心的药理作用。

他如见症多端者，尤当利用一药多能的长处，充分发挥各种药物的多向效应，才能使组方配药精纯而不杂。如麻黄有宣肺止咳、发汗平喘、利尿消肿等多重作用，结合其祛风、抗过敏作用，可治疗过敏性鼻炎、皮肤瘙痒症。结合其通阳、兴奋神经作用，可治疗忧郁症、阳痿等。

（五）对药组合

临床在处方大势确定以后，灵活选择对药配伍，十分重要。常用对药有性味相近、功能协同者，如桃红活血、硝黄通下、参芪益气；有性味相反，相互牵制者，如黄连配肉桂或吴萸、白术合枳实；还有性味功能不同，经配合使用可加强效果的，如知母、贝母清热化痰，黄芪、防己益气利水，桔梗、枳实升降调气，桂枝、芍药调和营卫等。“对药”的运用既可汲取古方，也可以从前人医案及医疗经验记录中悟得，或是自身长期反复临床实践后的体会。如痹证，对湿热成毒者，用漏芦、功劳叶解毒清热；瘀血闭络者，用穿山甲、鬼箭羽活血开痹；阴虚血热者，用秦艽、生地、白薇养阴退热；湿滞关节者，用油松节、天仙藤利水消肿。治高血压、高脂血症，对肾亏肝旺者，用首乌、白蒺藜益肾平肝；痰瘀痹阻者，用僵蚕、山楂化痰行瘀；肾虚水停者，用楮实子、天仙藤益肾利水；对虚风内动者，用牡蛎、珍珠母介类潜镇；内风窜络者，用天麻、豨莶草祛风和络等。

（六）拓展药效

中药的基本特点是多组分的复合物，且其主要成分未必就是唯一的有效成分，但由于中药具有多种组分，因而其功效也是多向性的。前人实践的积累，虽已认识到每味药的主要功效，但尚有未被发现的效用，须在临床应用中探索，结合现代药理研究手段和方法，寻求新的药效。兹举例如下：

漏芦：苦，寒。主用于乳病及疔疮肿毒，可治产后乳汁不下，善于通络活血、解毒消痈。周老据此先后使用于骨巨细胞瘤、乳腺癌等多种肿瘤有热毒征象者，具有良好的解毒抗癌、散结消肿作用。

鬼箭羽：苦，寒。功能破血通经，散瘀止痛。习用于闭经、产后瘀滞腹痛及风湿痛等症。周老据此试用于癫狂、类风湿、慢性肾炎、狼疮、糖尿病等，具有血瘀特征者，颇能增效。

泽漆：苦、微寒，有小毒。功能泻肺化痰、止咳降气、利水消肿。现代多用于慢性支气管炎咳喘、肺结核等病。周老据其化痰利水、散结解毒之功，用于慢性咽炎、心源性咳喘、水肿、肺部肿瘤等，确有良效。

天仙藤：苦，温。行气活血，通络利水。《妇人大全良方》载有天仙藤散治子肿，乃据此扩大应用于功能性水肿、特发性水肿，并配鸡血藤治疗高血压的“气血失调证”，颇有效验。

金毛狗脊：辛、苦，温。功能祛风湿，利关节，补肝肾，壮筋骨。习用于风湿痹痛、腰脊酸疼、腿膝软弱，对肾虚不固的尿频、带下清稀者，有固涩作用。

土茯苓甘淡平，解毒，除湿，利关节，《本草正义》中载其“利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒。其解水银、轻粉毒者，彼以升提收毒上行，而此以渗利下导为务，故专治杨梅疮，深入百络，关节疼痛，甚至腐烂，又毒火上行，咽喉痛溃，一切恶疮”。周老常用土茯苓的清利湿热作用来治疗痛风性关节炎，可以促进尿酸的排泄，疗效明显，但剂量一般要在30g以上。

（陈四清 整理）