第五章　疑难杂病的辨治要点

（一）辨病位

任何病都归属五脏六腑，然而疑难杂病的病位，又应结合临床思辩来定位。在疑难杂病的治疗中，没有一个诊断、一套治疗方案，始终不变，而是随着疾病发展而定位。例如治疗咳嗽时，虽有”五脏皆可令人咳“之说，但咳嗽主脏一定在肺，离开肺而泛谈咳嗽辨证就成诡辨了。对于一些乙肝病毒携带者，没有任何临床症状，仅仅是现代化验检查方面的异常，此时就要按照经验，根据其舌苔、脉象等辨其病位除肝外，是肝胆合病、肝脾同病，还是肝肺同病、肝肾合病，分别施以清利肝胆、疏肝健脾、清金制木、滋水涵木法。又如肝硬化腹水，病位在肝，但当出现腹水，那就应看到肝硬化波及脾肾的因果关系，此时则当重在调理脾肾。换言之，肝硬化在通常的条件下，则以疏肝软坚散结为治，而在腹水突出的情况治疗又应侧重肺之通调、脾之运化，肾之蒸腾，待肺、脾、肾功能有所改善，再议治肝。至于肝硬化发生上消化道出血时又当急则治标，止血为先。

（二）辨病性

疑难杂病的证候往往表里不一，症状杂乱，许多病都有种种假象。许多疑难杂病疗效不佳就是由于真假难辨，或真假误辨所致。故临床要特别注意鉴别阴盛格阳、阳盛格阴、大实有羸状、至虚有盛候等情况，还要注意脏腑辨病辨证与各脏腑间的相生相克关系。对一些证候、病状、舌脉不一致的病证，要善于从舌脉方面认真加以审辨，或舍苔从脉，或舍脉从苔；辨别真假，还要注意识别某些西药引起的假象，如服用雌激素可致舌质红，服用某些抗生素可致舌苔增厚，出现黄褐苔、黑毛苔等。随着应用西药的情况日见增多，对于识别因某些西药所致的舌象，唯有以辨证为依据才能提高疗效。

（三）辨病证

对于疑难杂病，除了要注意认真收集四诊资料，按常规辨证外，特别要注意对一些特有病证的识别。仲景在《伤寒论》中谈到小柴胡汤证时强调“但见一证便是，不必悉具”就是这个道理。周老曾治一发热多年的患者，一见其面色㿠白而断定属于“气虚发热”，应该使用补中益气汤“甘温除大热”之法，用药后果然热退病祛，多年未再复发。笔者在临床上诊治慢性肝病患者，只要见其有蜘蛛痣、肝掌者，即断定其为“营血伏毒证”，运用凉血解毒药物往往效若桴鼓。

周老认为人身百病，多有形可征、有因可寻。“审证求因”，这是辨证的基础、论治的依据。但是必须从临床实际出发，通过对临床现象的分析、总结、推演，寻求病理本质，使之能有效地指导临床实际，故其实质当为审证求“机”。

1.辨内外六淫

传统理论一般将六淫病邪归属外因，认为是自然界的六种非时之气，若深入探究，虽然主要属于外因致病，但有物理性的和病原性的不同性质，而对病原性致病因素，并不能笼统地对某一疾病，简单地作相应的定性，因同一疾病，可能由于年龄、气候、季节、地域、个体之差，性质迥然不同，如同是因感受风邪，阳热体质者从热化而为风热感冒，阳虚体质者从寒化而为风寒感冒；流行性出血热，江苏地区多为阳热亢盛的温热性证候，而江西地区则常见湿热性证候，东北地区因气候寒冷凛冽则多呈伤寒型表现。特别要指出的是：对六淫的认识不能单纯看作是不正之气，而应从病机上着眼，应该理解为各种外因和内因作用于人体后在病理过程中的一组反应，应该把病因和病机、个体差异、地域时限等统一起来，这对认识内生六淫有极为重要的意义。因此，所谓内生六淫，就是在多种因素作用下，在疾病发生发展过程中表现出来的病理属性，应用取类比象的方法，确定其类别及病理演变。例如痹证，既属外感风、寒、湿、热所致，亦可自内而生，寒湿痹久可以化热，热痹可以生风，或热去湿留转成寒化，就此可知，治内生六淫与治外感六淫可以互相借鉴。如治疗中风有肢体经络见症的，用治外风药如防风、秦艽、全蝎、僵蚕、地龙等，每获良效，这既表明外风、内风俱属疾病的病理反映，同时从某种意义上说，外风是指肢体经络等体表部位的一组证候，具有相对的定位性。

2.辨病理因素

产生疾病的重要中间环节是病理因素，它决定疾病的性质、演变及转归，现代称之为“第二病因”。临证当灵活细审病理因素的来龙去脉，即从何而生、有何发展趋势、有何危害、如何防治，这对认识疾病性质，抓主要矛盾，控制病情发展有积极意义。病理因素大致包括痰、浊、水饮、湿、瘀、火、毒等。其产生及致病均有一定规律可循，临床上如特定病因的证据不足，也可依据病位、病机进行推理定性。水、饮、湿、痰、浊同为阴类，互相派生。水邪流动，易于泛溢肌肤；饮留于内，多在脏腑组织之间；湿邪黏滞，常病脘腹下肢；痰则随气上下，无处不到；浊邪氤氲，常犯脑腑清窍；至于瘀血停着，闭阻经隧，则影响机体功能；火邪攻窜，每易逼血灼阴，而毒之为病，或由外感，或从内生，多有起病急、病情重、痼结难愈、后果严重的特点，且多与他邪相兼，如火毒、湿毒、水毒、瘀毒等。流行性出血热就常为热毒、瘀毒、水毒等错杂并见，慢性乙型肝炎即常因湿热、瘀毒交结为患，故在治疗上应重视其特性，不能泛泛而论。虽曰治毒以解毒为先，但对不同病变毒邪必须治以相应的解毒方法。周老曾治一经病理活检确诊的巨骨细胞瘤女性患者，行“右小腿中段截肢”，术后又见广泛转移，全身关节疼痛，两侧颈部肿块累累，大者似鸽蛋，小者如蚕豆，高热起伏，汗出热降，午后复起，持续2个月，形瘦骨立，严重贫血。用清热解毒、化痰消瘀法（鳖血炒柴胡、炙鳖甲、秦艽、青蒿、生地、炮山甲、土茯苓、广地龙、露蜂房、僵蚕、猫爪草、漏芦、山慈菇等）服药后体温递降至正常，三个月余肿块基本消失，随访10余年仍健在。

临床对多种病理因素错杂同病者，必须注意抓住主要矛盾方面，痰瘀相兼者，应分析因痰致瘀，还是因瘀停痰，探求其形成原因，以确定直接治痰治瘀的主次，或是间接地调整脏腑功能，通过治痰之本、治瘀之因而解决。

3.识脏腑病机

临证在确定病理因素后，当进而分析病理变化，从气血病机和脏腑病机联系考虑。气血病机，虚证比较单纯，实证多为气滞气逆，导致血郁血瘀，升降出入乱其常道，影响脏腑功能。常法多投疏泄，但气滞不畅，须分清原委，治有疏利、柔养、辛通的不同。同是气逆，有潜镇、泄降、酸敛、甘缓诸法。脏腑病机，是辨证的核心，必须熟练掌握，准确运用。尤其应该弄清常用脏腑病机的基本概念和类证鉴别。如肾病病机中的肾气不固与肾不纳气，肾阳不振与肾虚水泛，肾阴亏虚与肾精不足，肾阴亏虚与水亏火旺或相火偏旺等概念的鉴别，弄清了他们之间的关系，治疗也就有了更强的针对性。认识脏腑病机一般应从生理功能和特性入手，结合脏腑相关理论。例如，肺主呼吸，肃肺勿忘宣肺；心主血脉，养心勿忘行血；脾为后天之本，补脾宜加运化；肝体阴而用阳，清肝勿忘柔养；肾司封藏而主水，有补还要有泻。

具体地说，治肺宜宣肃结合，如治疗呼吸系统感染，目前一般喜用清肺化痰药，但结合宣畅肺气以开壅塞，用麻黄分别配石膏、黄芩、葶苈子等，其效常优于徒事清化；如治肺炎喘咳汗少，表证未除者，单用清肃苦降药，体温不降，辨证配用麻黄或薄荷，则每见咳喘缓减，汗出热平。

心主血，赖心气以推动，以通为贵，故心病多在气、血、阴、阳亏虚的基础上，导致气滞、血瘀、停痰、留饮、生火诸变。既可诸虚互见，也可诸实并呈，且每见本虚标实错杂。治应通补兼施，或补中寓泻，或以通为补，以冀心宁神安，如益气化瘀、滋阴降火、温阳化饮等。且心为五脏六腑之大主，故尤应从内脏整体相关全面考虑，偏实者重在心肝、心肺；偏虚者重在心脾、心肾，从而为辨证、立法拓宽思路。

肝主疏泄，体阴而用阳，故治肝病忌太克伐，宜疏泄和柔养并举，一般而言，肝气郁结，气机不伸者以胁肋胀痛、胸满不舒、情怀抑郁为主，宜疏利；肝气横逆，上冒或旁走，有时又宜结合柔养或敛肝。传统的“肝无补法”乃指温补而言，这是因为肝为刚脏，甘温补气易于助火，而对真正的寒滞肝脉，或肝脏阳气虚衰者，则又宜温肝散寒，或温养肝肾，或温肝暖胃。临证若见慢性肝炎、胆囊炎患者，表现肝区冷痛、面部晦暗或色素斑沉着、腰酸腿软、脉细、舌质淡胖者，可施以温肝之品，如肉桂、细辛、仙灵脾、苁蓉、杞子等，每收良效。

治肾既要补还要重视泻，这是因为肾藏精而又主水，肾病既有本虚的一面，也可由于水液代谢失常而致水潴、湿停、热郁、瘀阻，每常因虚致实，而为本虚标实，甚至在病的某一阶段或某种情况下，表现为肾实证，而须辨证分别应用清湿热、利水邪、泻相火、祛瘀血等泻肾法，或与补肾法配伍合用，同时还当注意水湿、湿浊、湿热、瘀热之间的相互影响为患。

4.审证求因

审证求因是中医临证通常的思维模式，确切地说，实是审证求“机”。因为抓住了病机，就抓住了病变实质，治疗也有了更强的针对性。“求机”的过程，就是辨证的过程。病机是病变本质的反应，对临床立法组方有着直接的指导作用。中医对相应证候所确立的治法，是通过调整病机而起到治疗作用。正如《伤寒论翼·制方大法》中云：“因名立方者，粗工也；据症立方者，中工也；于症中审病机、察病情者，良工也。”清代罗浩《医经余论》中亦认为：“医者精于四诊，审察病机，毫无贻误，于是立法以用药，因药以配方……上工之能事也。”因此，提高临床辨证论治水平是提高临证审察病机的能力。审证求因（机）是提高疑难杂病辨治疗效的关键。至于具体如何求机？总体来说，既应运用常规思维对待一般疾病，又要善于运用特殊思维治疗疑难杂病。常规思维包括循因法、抓主症特点法、类证对比分析法、综合判断法等。特殊思维则是在疑难杂病或疗效不显时采用诸如逆向思维法、试证法或投石问路法等。

求机的具体内容包括病理因素、病位、病性等，反映于疾病不同阶段的病理特点。病理因素常见的有风、寒、火（热）、燥、湿、郁、瘀、水、饮、痰、毒等。病位涉及内外表里、脏腑经络、营卫气血等；病性主要指病证的阴阳、寒热、虚实等。

（四）辨变证

周老认为治病求本是临床医学的最高境界。求本不是针对表象，缓解痛苦，而是针对病因、病机，予以根治。这样才能准确生动地体现中医的特色，收到良好的疗效。单纯治标或治本，单纯辨证或辨病，都是不够全面。

掌握中医理论，只是具备了临证的基本素质，但要获得良好的疗效，就必须通过深化理论，准确理解应用，才能开拓思路，公式化的、闭锁的思维模式是难以体现灵活的辨证论治精神的，也是收不到好效果的。中医证候规范化，是客观的需要，但应充分考虑到中医理论实践性强的特点，应在临床实际中不断总结、充实。《伤寒论》中小柴胡汤证条有“但见一证便是，不必悉具”的论述，提示我们在临床工作中有时可以抓住个别有代表性主症，如症状、体征、舌苔、脉象等来确定疾病性质。诊病必须有法，这个法就是中医的基本理论和治病的法规，但在具体应用时，需要的是“圆机治法”，或者说“法无定法”，这样才能真正掌握中医辨证学的思想实质和灵魂。临床上，求变比知常更为重要，它要求我们善于从疾病的多变中考虑问题。首先，证候有一定的自身发生发展规律，这是常中有变，如慢性肝炎的湿热瘀毒证，可在发展过程中转为肝脾两虚，进而肝肾亏虚。其次是变中有常，如对出血病人，用祛瘀止血法治疗是变中之常，而用祛瘀破血以止血则是变中之变，因为“瘀血不去”也会导致出血不止。了解这些变证变治，有助于多途径寻求治法。

1.辨证辨病

辨证是中医独特的治疗方法，是对疾病临床表现及其动态变化的综合认识，具有较强的个性，体现中医证因脉治、理法方药的系统性，且在特殊情况下有助于处理一些诊断不明的疑难病；辨病有利于认识病的特异性，掌握病变发生发展的特殊规律，把握疾病的重点和关键，加强治疗的针对性，有助于治疗没有症状的疾病，避免单纯辨证的局限性，以及用药的浮泛。同时对辨病不能单纯理解成辨西医的病，中医的病名内容很多，有些至今仍有特殊意义。如中风，表明它有肝阳亢盛，变生内风，入中脏腑，外客肢体经络的病理变化，为使用息风潜阳、祛风和络法提供了依据，也为我们从前人论述中，整理治疗中风的药物提供了线索。对现代医学病名的认识，则必须以临床表现和病机为依据，如流行性出血热具有独特的病因病机、传变规律及临床特点，应在临床实践中根据中医理论，总结辨治规律，这样才能使辨证与辨病得到有机的结合。

临证尤应掌握证之“五性”，即特异性、可变性、交叉性、夹杂性、非典型性。

（1）证的特异性：

证的特异性是指证候的独特主症和特异性体征，即仲景所言的“但见一证便是，不必悉具”之谓，这对临床辨证有重要的意义。如见五更泄泻或下利清谷，结合有关兼证可辨为肾阳不振。证与证都是互有区别的，每一个证的概念有其特殊的内涵。但从组成证的各种症状和体征看，并非均带有特异性，其中不少表现既可出现在本证，也可出现在他证。如外感“少阳证”，须具备“口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满……脉弦细”等症状，其中“往来寒热”为证的特异性，其特异性价值明显高于其他，临床即使有口苦、咽干、目眩、脉弦等多数症状亦不能轻易断为少阳证。在抓证候特异性的同时，还要排除相反的有矛盾的症状和体征，除去对辨证无决定意义的兼症。就特异性症状、体征而言，其特异程度也有高低之分，数量有多寡之别。临床实际所得之“证”也就存在特异性程度的差别。如“痰热蕴肺证”，痰黄稠为特异性表现，如系患者主诉兼医者望诊所得，只此一端，即基本可构成本证，其他“咳嗽、气粗、苔黄腻、脉滑数”等症若单一出现则不能轻断属该证。周老曾治一例肝癌患者，肝脏肿大，腹水明显、肝功异常，诸症纷呈，但仅抓住舌质光红无苔、口干少津这一特异现象，重用养阴的生地、天冬、麦冬、鳖甲等甘寒、咸寒药，伍以清热解毒、凉血化瘀之品，水消胀缓。据证化裁，前后服药2年，肝功能正常，至今仍然健在。而对于特异性程度较低的证，则不能轻许，治疗也不可孟浪。

（2）证的可变性：

在疾病发展过程中，证并不是一成不变的，而是可以变化的，随着时间的推移，这一证可以转化或传变为另一证。证具有时相性，但相比而言，较西医诊断的时相概念要强得多，在急性病中，甚者旦夕可变。如流行性出血热在发病初期一两天内即可由卫气同病转化为气营两燔甚至营血分证。即令慢性病，随着患者的体质内环境、治疗等外在条件的不同，也常错综演化。周老认为，掌握证势、病势，对证的可变性是可以预见的。所谓“证势”，即指一种证向另一种证或若干种证转化的一般趋势。如肝气郁结可化火、生痰，故气郁证每多转化为气火证、痰气郁结证等；痰湿蕴肺型的慢性年老咳嗽患者，久咳可致脾肺两伤，甚则病延及肾，阳气渐衰，津液失于输布，痰湿转从寒化，表现为“寒饮伏肺”的痰饮。在外感热病中，卫分证可向气分证传变，气分证又可向营分证、血分证传变等等。因此，必须把握跨界性证，如卫气同病、阴损及阳等。由于“证势”在很多情况下尚不足以把握疾病转化，必须兼顾“病势”。所谓“病势”，是“证势”的特殊规律，即指某些疾病，证的转化有自己的特殊趋势。如痹证，日久可致气血不足，肝肾亏虚；或津凝为痰、络脉痹阻，以致痰瘀交阻于骨节之间，导致骨节畸形肿痛，屈伸不利。又如肺阴不足证，在肺痨病往往出现在初期，而在风温病则多见于恢复期。结合现代医学辨病知识而论，同样是温病，如是流行性乙型脑炎，每从“气分证”转变为“热陷心营”证，“血分证”较少见；若系“流行性出血热”，则“气分证”每易转变至血分证，而“热陷心营证”并不常见，故治疗流行性出血热，抓住气营两燔的特点，治用清气凉营解毒法，常可获得显著疗效。

（3）证的交叉性：

即互相有联系的两种以上证候交叉并见。内科疑难杂病证情复杂，一般均表现有证的交叉，如内伤脾胃病之中虚湿阻与肝木乘克多互为因素。证的交叉形式多样，从八纲辨证而言，如气血两亏、寒热互结、表里同病、阴损及阳；在脏腑病位方面，如肺肾阴虚、肺脾气虚、心肾阳虚、肝肾阴虚等；在病理因素方面，如气滞血瘀、湿热内蕴、痰瘀交阻等。其辨析有两个方面，即从症状上认清主次，从病机上把握因果关系，以确定证与证之间的轻重缓急，明确治疗的先后主次。如气血两亏，若源于气虚不能生血，症状上又突出身倦乏力、少气懒言、汗出较多，则以气虚为主，治疗也重在益气，令气旺生血。对某些夹杂性证候，还可以脏腑的资生关系来掌握辨治的重点，如肺肾阴虚重在治肾，肺脾气虚重在治脾。某些症状在整个症候群中虽非主要方面，却能反映关键性病机，决定疾病的发生、发展，则尤当抓病机主次。如治一范氏女性，心前区不适、胸闷心悸寐差，伴胃痛便溏，前医投养心安神药罔效，乃以兼夹症胃肠道症状为线索分析病机。追查病史，发现心悸发前曾患急性腹泻，便溏经久不愈。辨证为中阳虚馁，化源匮乏，心营不畅所致，遂以附子理中汤为主，复加丹参饮加远志、菖蒲通脉宁心为辅，俾中阳得振，血脉通利。药服1周，果然心悸得平，便溏转实，脘痛若失。

（4）证的夹杂性：

是指两种或两种以上不同的证夹杂并见，各证之间并无内在联系。证的夹杂性既可因同时患有数病，也可见于同一疾病，如合病（起病即二经、三经合病）、并病（一经未愈，又见另一经证候）等。其辨治要点是遵“间者并行，甚者独行”的原则，把握标本主次，或标本兼顾，或突出重点。曾治许氏高年患者，有高血压、冠心病、慢性胃炎、老年震颤多种病史，证见头晕心悸、心胸闷痛、胃脘痛胀、嘈杂泛酸、手麻震颤、舌紫等。周老即认为三个独立的病各有其主证和独立的病机，即肾虚肝旺、心营不畅、肝气犯胃。因三者并无明显的先后缓急之别，乃集滋肾平肝、息风化痰、养心和营、疏肝和胃诸法于一体，获得良效。又如眩晕的阴虚阳亢证，治用滋阴潜阳并行，但若阳亢化火，动风生痰，发为中风时，又当“急则治其标”，从实处理，予息风潜阳、清火化痰。

（5）证的非典型性：

是指某一证应该出现的特异性表现在程度上和数量上不足，与常见的、典型的症状和体征不全相符。对于非典型性的辨识，应注意证的发生、发展、转归的全过程，把握初期性证、过渡性证、隐伏性证与轻型性证，避免辨证的局限。

1）初期性证：

指疾病初起阶段特有的症状尚未显现，缺少差异性。如风温、悬饮、肺痈初期均可有风热犯肺证的过程，这一阶段病的特异性表现不显，若不结合辨病，不从病的发展趋势深入分析，统予疏风清热宣肺，必然针对性不强，难以阻止其发展。

2）过渡性证：

又称临界性证，是由一证向另一证转化发展过程中出现的证候。如中风，症见半身不遂、口角歪斜，虽无明显昏迷，但神识时清时昧者，为界于中经络和中脏腑间的证候，可称为“半经半脏证”。它既可由昧转清而表现为典型的中经络证，也可进一步发展至内闭神昏而见中脏腑证。又如胃脘痛，喜热敷，苔白腻，同时又有口干苦，舌质偏红，乃属寒热并见的过渡性证，既可进一步化热，也可转从寒化。曾治一顽固哮喘，表现为典型的小青龙汤证，药入缓解，而背寒、易汗、气短，转为肺气虚寒证，经从本治疗稳定。逾年复发，审其烦躁、唇疮，舌质较红，乃在小青龙汤基础上加石膏取效。说明寒饮伏肺既可转见虚寒，亦可寒郁化热。由此可见，对过渡性证必须及时抓住病机演变趋势，予以相应处理。

3）隐伏性证：

又叫“潜证”，其特点是临床症状极少甚至阙如，这是由于疾病的病理过程受多方面的影响，有时临床表现与病理不尽一致，或内在虽有病理改变而临床尚不足以出现症状，因而往往无证可辨。对此需注意从病史、体质、个性、嗜好等细微处探索，并借助现代化检查结果，根据疾病的基本病理特点进行辨析。如哮喘、癫痫等具有发作性特点的疾病，在缓解期除对现有的一般情况辨证外，还可通过追溯病史，了解发作时的病情，并联系疾病的基本病理进行辨证。又如经理化检查证实为乙肝、肺结核、隐匿性肾炎、糖尿病、高血压等，但在某段患者可无任何自觉症状，则可针对各自的基本病理给予相应处理。慢性乙肝给予调养肝脾，清化瘀毒；肺结核给予滋阴补肺、抗痨杀虫；糖尿病给予清热润燥；高血压给予滋阴降火，息风潜阳。

4）轻型性证：

是指构成证的临床表现虽存在质的差异，但由于严重程度不著而缺乏典型性。如肺痨，仅有轻微咳嗽，或略感乏力，而发热、盗汗、手足心热等阴虚火旺表现不著；高血压虽有头痛、眩晕，但程度不著；冠心病仅偶感胸闷，胸痛血瘀证不显。临证对轻型性证候亦不可忽视，因它虽然反映病情轻浅，但也可能为严重疾患的不典型表现，仍当高度警惕，仔细辨析。

综上所述，抓住了证的“五性”，对提高辨证的精确度，加强辨证的预见性具有十分重要的意义。

2.标本缓急

标本理论的应用，在临床有很大的灵活性，“急则治标，缓则治本”是普遍的原则，理应遵循。如因某一疾病并发厥脱时，原发病为本，厥脱为标，而救治厥脱就非常重要，所谓“标急从权”。又如中风，阴精亏损于下，血气并逆于上，风阳痰火升腾，属本虚标实，当先息风化痰、清火散瘀，治标缓急，继则滋肾养肝治本。但另一方面，有时急时治本，缓时治标也能收到好的效果。如治疗咳喘长期持续发作，用化痰、平喘、宣肺、泻肺治标诸法，喘不能平，辨证属肺阴虚、痰热内蕴者，用滋养肺肾，佐以清化痰热之品，反可控制发作，这就说明发时未必皆为治标，平时亦不尽完全治本。对肝硬化腹水鼓胀患者，虽属标实为主，但温养肝肾或滋养肝肾治本之法，每能收到利水消胀的效果，且优于逐水治标之法。由此可知，对标本的处理，宜灵活对待。