第七节　血管性痴呆

【概述】

血管性痴呆（vascular dementia，VaD）是由于脑血管病或脑低灌注所致的严重认知功能障碍综合征。血管性痴呆的发病率仅次于阿尔茨海默病（AD），为第二大常见的痴呆类型，占痴呆患者的20%，AD合并血管性痴呆的占10%～20%。血管性痴呆的发病率随年龄增长而上升，脑卒中是血管性痴呆的高危因素，15%～30%的脑卒中患者3个月后发展为痴呆。血管性痴呆的危险因素除了脑血管病常见危险因素（如高血压、高脂血症、冠心病、心房颤动、糖尿病、动脉硬化及吸烟等）外，还有低教育程度、性别、内侧颞叶萎缩、老年抑郁症、APOE ε4等位基因、高同型半胱氨酸血症和肥胖等。

血管性痴呆的发病机制一般认为是脑血管病的病灶累及额叶、颞叶及边缘系统，或病灶损害大量脑组织，导致记忆、注意、执行功能和语言等高级认知功能严重受损。

【临床表现】

血管性痴呆是脑血管病变所致的痴呆，临床表现包括认知功能障碍及脑血管病相关的神经功能障碍两方面，痴呆可突然发生、阶梯式进展、波动性或慢性病程、有卒中病史等。

1.神经精神症状

血管性痴呆的临床认知改变相对于AD来说更多变，取决于受血管病变影响的特定神经功能基础。皮层下血管性病变常破坏额叶纹状体环路，造成注意力、信息处理和执行等功能障碍，记忆、语言和实践等能力也较易受影响，血管性痴呆的其他神经精神症状常与AD混淆而无法鉴别，比如抑郁、淡漠、妄想和幻觉等。

2.影像学变化

血管性痴呆的影像表现可包括腔隙性梗死和白质病变（也称白质疏松或白质高信号），其中白质病变是未来3年发生认知功能障碍的有力预测因子。另外，脑萎缩也与痴呆和血管病变程度相关，包括广泛萎缩和海马萎缩。

3.基因学改变

全基因组关联分析表明，APOE ε4基因和亚甲基四氢叶酸还原酶基因（MTHFR）与痴呆相关联，并且MTHFR是与同型半胱氨酸代谢相关的负责编码血管的基因，与血管性痴呆存在一定联系，但不具有特异性，目前关于血管性痴呆的基因研究较少，尚缺乏可靠的证据。

4.神经病理学特征

血管性痴呆的病理异质性强，大动脉和小动脉硬化以及脑淀粉样血管病可导致皮质和皮质下梗死、皮质下缺血性病灶（灰质和白质微梗死病灶）、微出血和皮质表面铁沉积等。

【诊断要点】

（一）分类

根据病变血管、病变部位、神经影像学和病理学可将血管性痴呆分为6个亚型：①多发性梗死性痴呆（MID）；②关键部位梗死性痴呆，例如丘脑梗死；③小血管病性痴呆，包括微梗死性痴呆、皮质下动脉硬化性脑病、脑白质病变、脑淀粉样血管病（可伴出血）；④分水岭梗死性痴呆，低灌注性痴呆；⑤出血性痴呆，如丘脑出血；⑥其他，如皮质下梗死伴白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）。

（二）辅助检查

1.神经心理学

简明精神状态检查量表（MMSE）应用广泛，但是敏感性较低。蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、血管性痴呆评估量表（VADAS-cog）能更灵敏地检测注意力、信息处理及执行功能的变化。

2.神经影像学

CT检查能显现已形成的梗死灶和白质损伤病灶，而多模式MRI能更清晰而准确地显现脑血管病的程度、位置和范围。

（三）诊断标准

主要包括三种：国际疾病分类（ICD）-10、美国国立神经疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会（NINDS-AIREN）和精神疾病诊断与统计手册（DSM）-Ⅳ。

1.临床很可能（probable）血管性痴呆

（1）痴呆符合DSM-Ⅳ-R的诊断标准，主要表现为认知功能明显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降以及2个以上认知功能障碍，如定向力、注意力、言语、视空间功能、执行功能、运动控制等，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实。

（2）脑血管疾病的诊断：临床检查有局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、言语障碍等，符合CT、MRI上相应病灶，可有/无卒中史。

影像学表现：多个腔隙性脑梗死或大面积梗死灶或重要功能部位的梗死（如丘脑、基底节），或广泛的脑室周围白质损害或严重的双侧颈动脉狭窄或严重的心脏病变。

（3）痴呆与脑血管病密切相关：痴呆发生于卒中后3个月内，并持续≥6个月；或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展。

（4）支持血管性痴呆诊断：①认知功能损害不均匀性（斑块状损害）；②人格相对完整；③病程波动，多次脑卒中史；④可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征；⑤存在脑血管病的危险因素。

2.可能（possible）血管性痴呆

（1）符合上述痴呆的诊断。

（2）有脑血管病和局灶性神经功能缺损体征。

（3）痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足。

3.确诊血管性痴呆

临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结（NFTs）和老年斑（SP）数以及其他变性病的组织学特征。

4.排除性诊断

排除其他原因所致的痴呆。

（1）意识障碍；

（2）其他神经系统疾病所致的痴呆（如阿尔茨海默病等）；

（3）全身性疾病引起的痴呆；

（4）精神疾病（抑郁症等）。

【治疗原则】

1.危险因素以及原发病治疗

高血压、糖尿病、高脂血症、脑卒中、心血管病以及严重颈动脉狭窄等。

2.药物治疗

（1）胆碱酯酶抑制剂：

多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀是推荐应用于治疗血管性痴呆患者的胆碱酯酶抑制剂，可用于卒中后认知障碍的治疗，改善患者的认知功能和日常生活能力（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（2）兴奋性氨基酸受体拮抗剂：

其代表药物是美金刚，常与胆碱酯酶抑制剂合用治疗AD引起的痴呆，血管性痴呆尚需更多的循证依据。卒中后认知障碍推荐使用（Ⅱa级推荐，B级证据）。

（3）其他：

钙离子拮抗剂尼莫地平、尼麦角林、丁苯酞对改善卒中后认知障碍可能有效，对血管性痴呆治疗尚缺乏更多的循证依据。中药银杏提取物能改善患者的行为和心理症状、记忆力、MMSE评分和日常活动能力，但尚需要更多循证依据证明其有效性。

3.精神行为症状治疗

治疗轻微精神行为症状应首选非药物治疗方式；抑郁治疗推荐选择性5-羟色胺再摄取抑制药（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）；抗精神病药物首选非典型抗精神病药物，需充分考虑患者的临床获益和潜在风险。

4.康复训练

制订个体化、长期的训练目标，尽可能使患者能够恢复一些生活能力（如自我照料、家庭和经济管理、休闲以及重归工作岗位等）。

（徐　运）

参考文献

［1］LADECOLA C. The pathobiology of vascular dementia［J］. Neuron, 2013, 80（4）: 844-866.

［2］O’BRIEN JT, THOMAS A. Vascular dementia［J］. Lancet, 2015, 386（10004）: 1698-1706.

［3］中华医学会神经病学分会.血管性痴呆诊断标准草案［J］.中华神经科杂志，2002，35（4）：246.

［4］中国卒中学会，卒中后认知障碍管理专家委员会.卒中后认知障碍管理专家共识［J］.中国卒中杂志，2017，12（6）：519-531.