第五节　脑淀粉样血管病

【概述】

脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）是以淀粉样蛋白在大脑皮层和柔脑膜小血管（尤其是小动脉和毛细血管）内沉积为病理特征的一类脑小血管病。分为散发型和家族型，家族型即遗传性脑出血伴淀粉样变（hereditary cerebral hemorrhage with amyloidosis，HCHWA），包括HCHWA-荷兰型和HCHWA-冰岛型，为常染色体显性遗传病；散发型CAA临床更多见，主要与β淀粉样蛋白沉积有关，是老年患者非高血压非外伤性脑出血的常见原因，发病率随年龄增加。ApoE等位基因ε4/ε2被认为与淀粉样蛋白的沉积及出血相关。

【临床表现】

CAA患病率随年龄逐渐增加。临床表现多样，最常见表现为反复脑叶出血，其他症状包括慢性进行性认知功能下降，短暂性局灶性神经系统发作（transient focal neurological episodes，TFNE），淀粉样蛋白相关炎症所致的亚急性认知功能下降或者精神异常等，上述症状可并存；亦可无特殊症状。

1.复发性脑叶出血

多见于老年患者，常表现急性起病的局灶性神经功能缺损，症状与部位相关。由于出血位于脑叶，常表现失语、视野缺损、头痛及呕吐或癫痫发作等症状。老年患者这些症状不典型常被忽略。出血以枕叶或顶枕叶多见，亦可见于额叶、颞叶。

2.认知功能下降和痴呆

CAA患者可出现不同程度认知功能下降或痴呆，可发生于反复脑叶出血后，亦可与阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）共存，表现为慢性进行性认知功能下降，往往以记忆障碍首发；亦有研究认为，CAA患者校正年龄和AD的病理改变后，仍与认知功能下降显著相关。此外，与AD患者受累的认知域不同，CAA患者常表现为视觉运动速度、视空间、执行和语言功能障碍。

3.短暂性局灶性神经系统症状（transient focal neurological episodes，TFNE）

又称脑淀粉样发作（amyloid spells），是近年来逐渐被认识的CAA患者临床症状之一。临床表现发作性症状，最常表现为反复、刻板、播散性感觉异常，从手指末端向近端发展，可波及口周；此外，尚可表现为偏瘫、失语等阴性症状，有时与TIA难以鉴别，多持续数分钟后完全缓解，研究发现这种发作与对侧大脑半球凸面急性孤立皮层蛛网膜下腔出血有关。

4.脑淀粉样血管病相关炎（CAA related inflammation）

老年患者急性或亚急性起病，临床表现包括头痛、认知功能下降、癫痫发作、脑病、局灶神经功能缺损症状等。典型MRI表现不对称白质病变，无占位效应，磁敏感序列发现多发脑叶微出血或表浅含铁血黄素沉积。

【诊断要点】

（一）辅助检查

1.常规检查

血常规、电解质、肝肾功能、血脂、血糖、凝血功能等，老年患者需注意筛查肿瘤标志物，这些有助于鉴别其他出血原因；有条件可筛查ApoE等位基因。

2.影像学检查

（1）头部CT检查：

可准确识别出血的部位、大小及有无占位效应，可作为首先诊断、急性期病情严重程度及观察病情进展的工具。

（2）头部MRI检查：

尤其磁敏感序列（SWI/T2*GRE）有助于识别微出血和皮层含铁血黄素沉着。此外，对白质高信号、半卵圆中心扩大的血管周围间隙以及脑萎缩等影像学改变敏感。

（3）脑血管检查：

常用方法包括头MRA、CTA或者DSA。可辅助除外其他导致出血的原因，如脑血管畸形、静脉窦血栓形成。

（二）诊断标准

CAA的诊断依赖病史、临床症状、影像学检查，必要时病理组织学检查，并除外可能的其他疾病，老年人不明原因反复脑叶出血者高度怀疑CAA的可能。目前公认的诊断标准是修订的CAA波士顿诊断标准（Boston criteria），将CAA的诊断分为四级：确诊的CAA、病理支持的很可能的CAA、很可能的CAA及可能的CAA。具体见表1-5-1。

【治疗原则】

CAA的治疗包括针对β-淀粉样蛋白（amyloid β-protein，Aβ）的沉积及继发血管损伤两方面。

（一）免疫治疗

针对CAA及CAA相关脑出血，目前尚无特异性病因治疗方法。动物实验研究提示，针对Aβ的特异性免疫治疗理论上可以减少Aβ在血管内沉积。1项人源化单克隆抗体ponezumab（PF-04360365）已经完成在CAA患者中的Ⅱ期随机双盲安慰剂对照临床试验（NCT01821118，https：//clinicaltrials.gov），初步结果显示耐受性良好，但是其疗效尚需进一步评估。诊断CAA相关炎症需激素及免疫抑制剂治疗。

（二）控制出血相关的危险因素

由于目前尚无针对CAA的特异性治疗，控制CAA相关脑出血的危险因素非常必要。高血压以及溶栓、抗凝及抗血小板等药物均被认为可增加CAA相关出血风险。PROFESS研究亚组分析显示，降压治疗可降低CAA相关脑出血风险达77%。随机对照研究证明，CAA相关脑叶出血患者，急性期降血压治疗可降低血肿扩大风险。目前CAA相关脑出血的治疗原则仍遵循急性脑出血指南推荐原则，血肿较大可选择外科手术清除血肿，但手术相关风险亦不容忽视。

此外，由于CAA患者常合并闭塞性脑动脉疾病，因此临床选择抗凝或抗血小板治疗预防卒中时，应充分权衡出血和血栓再发风险，选择合理治疗方案，可预防CAA相关出血。此外，对于诊断CAA的患者，选择溶栓治疗出血风险很高，需尽量避免。

（倪　俊）

参考文献

［1］NI J, AURIEL E, JINDAL J, et al. The Characteristics of Superficial Siderosis and Convexity Subarachnoid Hemorrhage and Clinical Relevance in Suspected Cerebral Amyloid Angiopathy［J］. Cerebrovasc Dis, 2015, 39（5-6）: 278-286.

［2］GREENBERG SM, CHARIDIMOU A. Diagnosis of Cerebral Amyloid Angiopathy: Evolution of the Boston Criteria［J］.Stroke, 2018, 49（2）: 491-497.

［3］ARIMA H, TZOURIO C, ANDERSON C, et al. Effects of perindopril-based lowering of blood pressure on intracerebral hemorrhage related to amyloid angiopathy: the PROGRESS trial［J］. Stroke, 2010, 41（2）: 394-396.