二、真菌感染

（一）肺孢子菌肺炎（PCP）

1.诊断标准

①亚急性起病，呼吸困难逐渐加重，伴有发热、干咳、胸闷，严重者可发生呼吸窘迫；②肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿啰音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例；③胸部X线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，肺部CT显示双肺毛玻璃状改变，13%～18%的病人同时合并分枝杆菌或其他细菌感染，肺部影像学可有相应表现；④血气分析提示低氧血症，严重病例动脉血氧分压（partial pressure of O₂，PaO₂）明显降低，常在60mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下；⑤血乳酸脱氢酶常大于500mg/dL；⑥确诊依靠病原学检查（如痰液或支气管肺泡灌洗/肺组织活检）等发现肺孢子菌的包囊或滋养体、荧光定量PCR检出肺孢子菌DNA等。

2.检测

肺孢子菌无法常规培养，支气管肺泡灌洗液或诱导痰等的病原学检查是其诊断的金标准。

（1）样本采集方法：

咳痰或诱导痰；纤维支气管镜（如支气管刷检、支气管肺活检、支气管肺泡灌洗）；肺活检（如开胸肺活检、经皮针刺吸引肺活检、穿刺肺活检）。

（2）检测方法

1）染色方法：

吉姆萨、甲苯胺蓝和六胺银染色法、免疫荧光染色等。染色镜检通常以检测到包囊为依据，敏感性不高。

2）血清学诊断（serological diagnosis）：

常用方法有免疫荧光法、免疫组织化学法及ELISA等。常用于流行病学调查。

3）分子生物学诊断（molecular diagnosis）：

PCR及其相关技术、DNA探针技术和二代测序技术。以PCR为核心的分子生物学技术，取材方便，检测简便快捷，敏感性和特异性高。巢式PCR敏感性和特异性均高于普通PCR；实时荧光定量PCR克服了普通PCR和巢式PCR普遍存在的不能定量和假阳性等缺点，又能区分感染和定植，应用前景广泛；环介导恒温扩增简便快速易行，敏感性和特异性较高。

4）非培养技术：

1，3-β-D-葡聚糖、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）等检测对PCP诊断有重要的参考意义。1，3-β-D-葡聚糖升高有利于PCP诊断，对于高度怀疑PCP的病人是有效的辅助诊断方法，与人Ⅱ型肺泡细胞表面抗原（KL-6）协同检测价值更高；LDH在病情发展较快时显著升高，能动态反应病情的进展；S-腺苷甲硫氨酸随着病情好转而升高；IL-8随着感染时间延长显著升高，肺功能下降，IL-8则进一步升高。

（二）其他真菌感染

临床上还常见假丝酵母菌、新型隐球菌、曲霉菌和马尔尼菲蓝状菌等感染。新型隐球菌感染是引起HIV感染相关性脑膜炎最常见原因，肺炎多发生于CD4+T细胞计数＜50个/μL的人群中。临床表现为发热、咳嗽、气促、胸痛，甚至发生急性呼吸衰竭。体格检查可闻及湿啰音，偶伴胸腔积液。影像学表现可为间质浸润影、结节影和薄壁空洞。马尔尼菲青霉病（penicilliosis marneffei，PM）是热带地区病，东南亚地区和我国南方多见，近年来有扩大趋势。其感染主要表现为持续性发热、软疣状皮肤损害，血和骨髓培养阳性率高。X线胸片可出现弥漫性网状浸润，局限性肺泡浸润或空洞病变。除肺部病变，还可出现皮肤损害及肝脾淋巴结肿大等。其他真菌病，如粗球孢子菌、组织胞浆菌、曲霉菌属（尤其是烟曲霉）肺部感染在AIDS病人也可见到。上述诊断依靠临床表现或感染部位发现病原体。

检测方法：

1.涂片和培养

是真菌检测的基本方法。利用涂片荧光染色可提高诊断效率。

2.血或脑脊液隐球菌抗原检查

可辅助诊断新型隐球菌感染，常用胶体金、酶联免疫或乳胶凝集试验法。隐球菌抗原乳胶凝集试验具有诊断和预测价值。未经处理的病人血清或CSF试验结果为阳性，但滴度≤1：4，表明很可能感染了隐球菌；滴度≥1：8一般认为患有隐球菌病。一定程度上，抗原滴度与感染程度成比例，滴度增长可简单反映感染程度加重；滴度降低表明治疗有效；如果滴度不降低，说明治疗不充分。

3.G试验和GM试验

是重要的非培养检测方法。

4.分子诊断

设计通用或保守区间的引物，进行PCR等分子生物学检测，快速且敏感。如马尔尼菲蓝状菌，最常选用的靶基因是核糖体蛋白基因（rDNA），其亚基序列（18S和28S）相对保守，多用于设计真菌通用引物，比较成熟的引物有NS1、NS3、NS5、NS6、NS9等。