【病史摘要】

患者男性，98岁，主因“反复心悸、胸闷57年，加重伴全身水肿14天”入院。患者50年前出现发作性心悸，心电图示频发房性及交界性期前收缩（俗称早搏），曾给予胺碘酮治疗；22年前（1996年）诊断阵发性房颤；20年前（1998年）因“病窦综合征”，行永久性心脏起搏器植入术（起搏器为VVIR，起搏频率50次/min）；13年前（2005年）房颤转为持续性，停用胺碘酮，给予美托洛尔（倍他乐克）控制心率及华法林抗凝治疗；10年前（2008年7月21日）行起搏器更换术（VERITY ADxXLSR 5156型起搏器）。之后长期随访，胸部X线片显示心脏呈逐渐扩大趋势（图2-1），脑钠肽前体（NT-proBNP）水平波动于1 000～3 000pg/ml。自2015年9月之后NT-proBNP水平波动幅度明显增大（3 700～12 780pg/ml），反复胸闷、气促。自14天前始患者胸闷加重，平卧困难，并出现颜面、躯干及四肢水肿，口服利尿剂治疗效果差，为进一步诊治收入院。发病以来，患者精神、食欲可，体重较前明显增加，大便正常，尿量减少。

既往史：有高血压病史58年，最高血压为220/110mmHg，长期服用氨氯地平、厄贝沙坦、比索洛尔等药物治疗，血压控制可。冠心病病史54年，长期口服单硝酸异山梨酯缓释片、硫酸氢氯吡格雷及普伐他汀治疗，病情稳定。15年前（2002年）发现血肌酐升高（165μmol/L），诊断为双侧肾小球良性病变，6年前（2011年）诊断慢性肾功能不全（CKD 4期），其后血肌酐波动于124～330μmol/L，给予肾衰宁胶囊、复方α-酮酸片、碳酸氢钠片等肾衰一体化治疗。否认肝炎、结核病史及密切接触史。

图2-1　2011—2017年心影对比