主动脉瓣反流TAVR治疗的适应证评价

经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已经成为重度主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）的一线治疗手段。目前国内已有超过200家医院累计开展了超过5 000例的TAVR手术。随着各个医院经验的不断增加，越来越多的术者开始尝试应用TAVR技术治疗原发主动脉瓣反流（native aortic valve regurgitation，NAVR）。实际上，在TAVR刚刚问世的那段时间里，NAVR是TAVR手术的禁忌证之一，主要原因是当主动脉瓣瓣环没有钙化时，容易发生瓣膜移位；另一个原因是，NAVR常常会导致瓣环显著扩大以及升主动脉扩张，超出TAVR瓣膜的尺寸范围，因此，外科主动脉瓣置换（surgical aortic valve replacement，SAVR）可能是更好的选择。但来自欧洲的研究提示，左室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）在30%～50%的重度NAVR患者只有1/5接受了SAVR治疗，而LVEF＜30%的患者只有不到5%会接受SAVR治疗，如果不能及时得到手术治疗，重度NAVR患者年死亡率可达20%，因此急需一种创伤小的手术方法来救治这些患者。

到目前为止，关于TAVR应用于NAVR治疗的研究相对于较少，且多为非随机对照的观察性研究。这些研究显示，TAVR应用于NAVR患者治疗是可行的。随着器械的升级换代，二代TAVR器械与一代器械相比在治疗NAVR效果方面有了更大的进步，此外，随着NAVR专用TAVR器械的出现，更多的NAVR患者得到了有效的治疗。

一、NAVR的分期及自然历程

NAVR的分期在制定治疗策略时非常重要。根据患者的瓣膜解剖、血流动力学指标、心功能以及患者的症状，可将NAVR分为危险期（stage A）、进展期（stage B）、严重无症状期（stage C）以及有症状期（stage D）。中重度NAVR患者如果没有症状、无心功能不全以及左室扩张的话，可以较好地存活数年。这些患者每年接受手术治疗的比例大概为4%，绝大部分（90%）患者都会在诊断后3年内无症状存活，甚至有75%患者会无症状存活至7年。中到重度NAVR患者5年及10年生存率分别为75%和50%。但NAVR患者一旦出现症状及左心功能不全，每年死亡率大约在25%。一旦出现症状，如果不及时手术治疗，患者心功能会迅速恶化。如果出现心绞痛，4年内死亡概率较大；如果出现心力衰竭，则2年内死亡概率较大。患者亦可以发生猝死，病因多为原发或继发于心肌缺血的室性心律失常。

二、TAVR治疗重度NAVR面临的挑战

1.患者自身状态带来的挑战

重度NAVR的患者往往病程较长，因为长期心脏处于负荷加重状态，很多患者合并充血性心力衰竭。此外，与AS患者相比，NAVR的患者往往年龄较轻。严重的肺高压以及较差的状态使得NAVR的患者更加脆弱，病情更复杂。

2.主动脉根部解剖带来的挑战

第一代TAVR瓣膜设计的理念是瓣架可以和狭窄瓣膜的钙化互相锚定并封住瓣周漏。而NAVR的患者往往同时合并主动脉根部扩张，很多患者瓣环的尺寸超过了28mm，同时因为没有钙化的结构，TAVR瓣膜的瓣架很难锚定。如果选择尺寸较大的瓣膜，虽然可以减少瓣周漏和瓣膜移位，但有可能带来瓣环破裂风险。

3.瓣膜选择的挑战

目前，我国各中心关于NAVR的TAVR经验更多地集中在一代自膨胀瓣膜及J-Valve上。以一代自膨胀瓣膜为例，由于瓣膜锚定能力较低，因此有时瓣中瓣无法避免，起搏器比例也较高。球扩瓣膜近期也在国内上市，相关经验也会逐步积累，为瓣膜介入医生带来更多的选择。二代可回收的自膨胀瓣膜有望近期内在我国上市，会给NAVR治疗带来更有力的武器。

三、TAVR对重度NAVR治疗效果的循证证据

1.TAVR瓣膜在NAVR的总体表现

目前大多数关于TAVR瓣膜应用于NAVR的研究例数均在10～100例。早期更多的患者接受的是一代TAVR瓣膜（CoreValve、Spaien XT、Venus-A、Vitaflow 等）。近年来，接受二代 TAVR 瓣膜（J-Valve、JenaValve、Acurate TA、DirectFlow、Evolut R、Lotus、Engager、Portico、Sapien 3）的 NAVR 患者逐渐增多。这些手术的入路包括经股动脉、经锁骨下动脉、经颈动脉以及经心尖途径。相当一部分患者（11%）因为第一个瓣膜移位而需要接受瓣中瓣治疗。整体的手术成功率为89.9%，严重出血的发生率为6.4%，30天全因死亡率为10.4%，心肌梗死及急性肾损伤的发生率分别为0.1%和6.6%，卒中发生率为2.2%，永久起搏器植入率为10.7%，术中外科干预比率为1.5%。总体来讲，TAVR治疗重度NAVR的效果是理想的，但仍有很大的提高空间。

2.一代TAVR瓣膜

与二代TAVR瓣膜相比，一代瓣膜治疗重度NAVR的疗效要略逊一筹。30天的死亡率可达15.6%，总体手术成功率仅为68.4%，卒中的发生率为2.3%，起搏器植入率为13.5%，严重出血发生率为12.4%，急性肾损伤的发生率为8.4%，术中需要外科干预的比率为2.6%，心肌梗死发生率为0.5%。此外，一代瓣膜与二代相比，中度以上瓣周漏的比例也是偏高的。

3.二代TAVR瓣膜

与一代TAVR瓣膜相比，二代TAVR瓣膜的瓣架长度更大，输送系统更加先进，径向支撑力得到了进一步优化，并且具备了可回收功能。因此，二代瓣膜治疗重度NAVR的疗效有了明显改善。30天的死亡率为7.1%，总体手术成功率提高至92.9%，卒中的发生率为2.5%，起搏器植入率仅为6.3%，严重出血发生率为5.1%，急性肾损伤的发生率为7.1%，术中需要外科干预的比率为1.9%，心肌梗死发生率为0.9%。

在二代瓣膜中，J-Valve和JenaValve是两款有NAVR适应证的TAVR瓣膜。这两款瓣膜与其他二代瓣膜相比，手术成功率更高，总体手术成功率为93.0%，体现了“NAVR专用瓣膜”的优势。30天的死亡率为9.1%，卒中的发生率为2.8%，严重出血发生率为3.0%。如果把这两款瓣膜排除，其余二代TAVR瓣膜治疗NAVR的效果如下：总体手术成功率为83.6%，30天的死亡率为5.9%，卒中的发生率为2.6%，严重出血发生率为8.0%。但J-Valve和JenaValve这两款瓣膜的不足之处是它们必须经心尖途径才能完成置入，因此可能会对患者的预后产生影响，因此还有进一步改进提升的空间。目前，经股动脉的NAVR专用瓣膜正在研制中。

综上所述，根据目前的循证证据，TAVR用于重度NAVR的治疗是可行、安全的，总体手术成功率可以在90%以上。但一代TAVR瓣膜的术后30天死亡率以及并发症发生率相对较高。有NAVR适应证的TAVR瓣膜手术成功率较高。

四、TAVR治疗重度NAVR适应证的思考

建议在决定NAVR是否应该接受TAVR治疗时应考虑以下因素：

1.年领

一般来讲，接受TAVR治疗的NAVR患者年龄要比AS患者年龄更轻，但考虑到TAVR瓣膜的寿命，应该严格控制接受TAVR治疗的NAVR患者年龄。此外，年轻患者植入永久起搏器所带来的弊端也应该在制定手术策略时认真评价。患者未来冠心病患病风险也是重要的参考因素，因为一旦应用瓣中瓣技术，未来接受冠状动脉内介入治疗的成功率会非常低。基于以上因素，建议除其他原因无法接受外科手术，应将患者的年龄控制在70岁以上。

2.心功能

NAVR患者心功能会随着疾病进展而逐渐降低。LVEF越低，手术风险越大。虽然外科手术治疗LVEF减低的NAVR患者疗效很好，但实际上能够接受外科手术的患者还是少数。潜在接受TAVR治疗的NAVR患者数量很可观。LVEF如果没有明显降低，说明患者可暂时耐受反流，可以考虑延期TAVR手术。一旦出现LVEF降低，应该尽早进行TAVR手术。而对于LVEF极低的患者，在充分评估TAVR风险后，可以考虑在血流动力学支持下（如体外膜肺氧合等）进行手术。

3.主动脉根部解剖结构

目前尚没有统一的适用于TAVR的NAVR主动脉根部解剖标准。在术前的CT评估中，无论是瓣环尺寸、冠状窦尺寸、冠状动脉高度、窦管结合部尺寸及高度，以及升主动脉扩张程度都是判断是否具备TAVR适应证的关键指标。对于AS，血流的力量主要是从心室向升主动脉，而对于NAVR，反流导致血液由升主动脉向心室回流，这一力量可以使TAVR瓣膜向心室侧移位，导致瓣膜放置过深，从而产生严重瓣周漏。此外，因为缺乏钙化的锚定，瓣膜也很容易脱落至升主动脉。这些都是术前CT评估认真考虑的问题。一定要结合整个主动脉根部解剖来决定患者是否具有TAVR手术适应证。

4.二叶式主动脉瓣

在TAVR发展早期，二叶式主动脉瓣（bicuspid aortic valve，BAV）是禁忌证之一。随着器械的进步及经验的积累，BAV患者越来越多地接受了TAVR治疗。而对于NAVR的BAV患者，应该慎重选择TAVR手术适应证，尤其是在应用J-Valve等瓣膜时，因为定位件是按照三叶瓣瓣膜设计的，因此在行BAV患者TAVR手术时，会导致瓣膜定位偏差，从而影响手术效果。

5.外科手术风险

虽然对于AS患者，TAVR适应证已经扩展到低危患者，但对于NAVR而言，相关的循证证据依然很少。因此，对于低危的NAVR患者，外科手术应该还是首选的治疗手段。对于外科手术高危患者，在充分评估手术风险及获益可能性后，可以考虑接受TAVR手术治疗。对于中危患者，应该充分和患者及家属沟通，并进行详细的术前评估，再决定是否行TAVR手术。

6.术者经验

在NAVR患者中进行TAVR手术治疗，对于术者的操作、经验及团队的配合能力都是很大的挑战，因此不建议TAVR初学者实施手术。建议术者在积累了一定AS患者的TAVR经验后再尝试此类手术。对于高危患者，一定提前制定紧急预案，比如体外膜肺氧合等抢救设施的准备、外科备台等。

总之，相对于AS，TAVR应用于NAVR手术的难度非常高，最主要的原因是主动脉瓣关闭不全的患者往往无钙化、瓣环偏大，瓣膜植入后的锚定力不够，容易发生瓣膜移位。随着技术的改进和新一代瓣膜系统的研发，TAVR应用于NAVR的研究一定会逐渐增多，会有越来越多的NAVR患者接受此种治疗。

（徐凯）

参 考 文 献

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