第一篇 病案首页及相关标准

第一章 病案首页概述

一、基本概念

（一）病案首页介绍

住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要，位于一册病案之首，以确认本册记录的归属，它是整册病案信息的综合反映，浓缩了整个病案中最重要的内容，是卫生统计、医疗管理和临床医学研究最基础、最核心的数据来源，目前使用的病案首页包含了患者的基本信息、疾病信息、诊疗过程信息和费用信息等，许多内容可以更好地服务于临床研究、医院管理、医疗支付管理和医疗改革。

（二）病案首页的基础功能

1.医疗作用

病案首页的医疗作用主要利用的是病案的备忘功能。

医疗是一个整体行为，没有一个医师可以永久记住一个患者的健康历史。医师、护士和医技人员都直接参与到患者的医疗活动中，通过病案首页可以维系医疗机构内部或医疗机构之间的信息传递，成为医务人员工作的桥梁、纽带。传统病案首页的备忘功能主要是为了医疗服务，使其他医务人员对病人诊治时可以一目了然地了解病人接受治疗的疾病及一些重要的情况，如过敏史等。

2.研究作用

病案首页用于临床研究和临床流行病学研究是利用了病案的备考功能。

临床研究主要是对案例的研究，即个案或多个案例的研究。临床流行病学研究则是对案例相关性的研究，是对疾病在家族、在人群中流行和分布的研究。通过病案首页的病人基本信息和住院过程信息，可以分析不同地区、不同性别、不同年龄、不同人群中疾病的发生和波动情况，从而研究疾病发生和发展的规律，预测疾病的发生和发展趋势，达到疾病预防和监控的目的。

3.管理作用

病案首页用于医院管理是利用病案的备考功能。

病案首页中包含了大量人、财、病、手术操作信息，通过对病案首页的统计加工，便可以了解医疗水平和管理水平，从而提高医院的医疗质量管理水平和医院管理水平。随着医疗机构科学化、精细化管理的发展，病案首页信息的数据统计已成为医院管理者的重要管理依据。例如：主要病种和术种的变化、住院天数的变化、医疗付款的增减，都可以反映出医院的医疗质量和管理水平。当一所三级甲等医院的疾病谱和手术谱与同地区二级医院的疾病谱和手术谱相同时，说明该地区医院分级管理不够成功；当某医院主任医师每年承担的手术中一二级手术比例较高时，则反映出该医院对低级别医师的培养存在缺陷；医院年轻住院医师承担三四级手术的统计数据又可以反映出该医院医疗准入与医疗安全是否存在隐患。分析数据变化的原因，对医院制订管理目标、评价管理质量具有极其重要的意义。

4.医保支付作用

医保支付是应用病案首页的凭证作用。

随着我国医疗改革的深入，基本医疗保险制度的普及，商业医疗保险制度在我国的逐步开展，病案首页在医保支付中的凭证作用日益突显。病案首页如果缺失、信息错误，与病案内容不符，在医保支付中失去了凭据，将会遭到拒付。

病案首页作为整本病案的浓缩，其作用也在不断延伸、扩展，对病案首页信息数据进行统计分析能够体现医院的诊疗技术水平，可为医院管理和决策提供依据，是国家卫生统计信息的主要来源之一，为国家卫生资源投入、医改和宏观管理提供了科学依据。国家卫生健康统计调查制度，旨在监督全国二级及以上医院的服务质量、服务效率和病人医疗费用，其中大部分指标来自病案首页。2012年原卫生部医管司将全国三级医院的病案首页信息作为医疗质量评价的重要依据，要求三级医院将出院病人的首页信息实时上传，便于对医院的日常监管与评价，病案首页填写的规范和质量，直接影响着医疗服务监督的公平性和准确性，影响医院评审、疾病诊断相关分组（DRG）评价管理和医院绩效考核、重点学科的建设，医疗纠纷处理等也要与病案首页进行核实。此外，随着医疗付费方式改革的深入，DRG付费的全面推广，有赖于病案首页提供真实、权威的原始数据。

二、历史沿革

（一）病案首页的诞生与发展

早期的病案管理只是收集病历资料进行排序、分类，制作姓名索引，用资料袋归集成册便于管理和使用。在新中国成立初期，对病案质量与医疗质量及科研工作的内在联系的认识较为缺乏，病案首页除疗效评价外，无任何质量评价方面的项目，其作用仅为提供有限的索引而已。

1954年，由人民卫生出版社出版，上海市第一人民医院病案科周倬然主任编著的《病案管理》一书中，提及将住院记录作为住院病案的摘要排在第一页，所有记录项只有37个，包括住院号，住院病人的基本信息、联系方式、入院日期、退院日期和住院天数，主任医师、主治医师、住院医师和助理住院医师，主要疾病的号码及诊断、并发症、次要疾病的诊断及治疗结果，手术号码及名称、麻醉和创口愈合或治疗结果等。这是新中国建立后第一次系统性地展现出病案首页的雏形。

1964年，由人民卫生出版社出版，北京大学人民医院病案科李铭主任编著的《病案管理》一书中，首次提及将“住院病人病案摘要”作为住院病案首页排在病案第一页，是国内第一次对“病案首页”作出理论性的完整描述。并且新增了入出院的诊断符合情况、病理诊断与临床诊断符合情况、抢救情况、输血次数及总量，当时还要填写住院病因、入院后临床印象、是否示范教材、特殊药物类别及总量、会诊、药物过敏和中医诊断等项目。

1990年3月20日，在参考了一些发达国家的病案首页内容基础上，考虑多方面需要，原卫生部印发了《医院使用统一的病案首页》的通知，统一了全国县及县以上医院的病案首页，并要求统一使用ICD-9的疾病分类标准，为我国实现病案统计资料规范化迈出一大步，为统计手段现代化奠定了良好基础。这也是国家层面第一次对病案首页提出了统一要求。在内容设置上也具有超前意识，许多项目今天仍基本适用，如门（急）诊诊断、入院诊断、病理诊断、尸检等。

2001年，卫生部医政司、卫生部卫生统计信息中心在1990年3月20日印发的《关于医院使用统一的病案首页的通知》（卫医司字〔90〕第15号）基础上，对已使用了10余年的病案首页进行了适当的修改，在项目和项目排序中做了如下调整：

（1）费用类别：更改后的费用类别被用红色字体标明的“医疗付款方式、红色方格”所代替。红色方格内填入规定的以阿拉伯数字代表的不同医疗付款方式，因医疗付款方式不同，而在患者出院结账时不同，红色字标意在提示医师、病案、挂号、住院处等工作人员。准确确认住院患者付款身份，因医疗改革正处在多种付款形式的过渡期，故此首页中有5种付款方式。明示付款方式，并放在病案首页左上方，意在重视医疗付款方式及其对医院的重要性。

（2）增加第×次住院：为两次及两次以上住院患者住院次数提供排序。

（3）婚姻：按国标规定的阿拉伯数字表示的婚姻状态填写。

（4）将原“入院科别至住院天数”在项目排序上做了调整，更便于医师书写。

（5）将“转科情况”改为“转科科别”，便利了转科2次以上的实际状况的书写。

（6）出院诊断中删除“并发症（含手术、麻醉）”，合入其他诊断项目中，更符合ICD-10疾病诊断编码原则。

（7）院内感染：改为医院感染。

（8）出院情况：出院5种情况按标准分别用阿拉伯数字代表，便利了医学统计的标准。

（9）为便于ICD编码的准确，并充分利用有限的版面，将“病理诊断”提前。

（10）增加HCV-Ab，HIV-Ab。

（11）血型：增加了分型Rh及输血反应。

（12）增加了输血品种。

（13）增加了诊断符合情况。

（14）医师签字中增加了主（副主）任医师、进修医师、研究生实习医师项目。

（15）增加了操作编码、日期、名称、医师项目。

（16）在手术、操作医师中增加了术者、Ⅰ助、Ⅱ助。

（17）增加麻醉医师项目。

（18）增加手术、操作、治疗、检查、诊断为本院第1例项目。

（19）增加病案质量检查医师签字，检查时间。

（20）住院费用中增加护理费项目。

（21）病案首页背面中一部分留给各省市结合各自医院类型增加项目。

在1990年病案首页基础上共增加12项、改动8项。修改后更加适合卫生统计法定的要求、医院管理要求、基本医疗保险要求、疾病分类ICD-10和ICD-9-CM-3要求。

为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，对2001年下发的住院病案首页进行了修订，于2012年1月1日（卫医政发〔2011〕84号）下发全国使用。目前也是我国统一在使用的病案首页，修改后的病案首页更加符合《统计法》、医改、医院管理、医疗付费和国际疾病分类ICD-10的要求，在项目和项目排序中做了如下调整：

（1）“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。

（2）“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。

（3）增加了“健康卡号”“新生儿出生体重”“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。

（4）增加了“入院途径”。

（5）“病室”修订为“病房”。

（6）增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。

（7）删除了“入院时情况”“入院诊断”“入院后确诊日期”。

（8）调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。

（9）增加了损伤、中毒的“疾病编码”。

（10）删除了“医院感染名称”。

（11）增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。

（12）“药物过敏”增加了“有、无”选项。

（13）删除了“HBsAg”“HCV- Ab”“HIV-Ab”。

（14）将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。

（15）将“血型”“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。

（16）将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。

（17）增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。

（18）对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。

（19）增加了“离院方式”有关项目。

（20）增加了“是否有出院31天内再住院计划”。

（21）增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。

（22）删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”“随诊”“随诊期限”“示教病例”“输血反应”“输血品种”等项目。

（23）对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，进一步细分为24类，便于统计分析。许多项目更便于医生填写，减少信息的漏填、错填，便于病案再利用时的检索。

2016年5月31日，为进一步提高病案首页数据利用率，实现对病案首页数据的规范化、同质化管理，国家卫生计生委印发了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》。但在对病案首页数据的实际使用过程中，发现部分医疗机构存在首页内容填写不全、疾病诊断或手术名称不准确等问题，导致大量病案首页数据质量较差，无法满足统计使用需求，病案首页数据价值未能充分体现，严重阻碍了医疗行业信息化进程。新的《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理控制指标（2016版）》，对加强医疗机构病案首页数据质量的管理提出明确要求。

（二）病案首页在国内外的应用

1.提供相关医院经营管理信息

病案首页是病案的高度浓缩，为医疗信息提供最基本的资源。病案首页信息化管理密切关系着医院的服务管理，对经济效益和社会效益具有不可见的影响，对病案首页包含的信息资源进行有效的利用，不仅提高医院的经济效益，还给医院带来一定的社会效益。医院管理者在对医院进行管理时，一般依靠的是病案首页的信息资源，如病案首页信息资源体现不明显，会影响管理的速度和效率。病案首页会显示门诊和住院病人的性别、年龄、费用等基本信息，管理人员可以充分了解患者的分布、费用的构成，从而对整个社区的分布和费用结构做出估量，达到提高医院服务管理的效果。病案首页会显示病种和收费，管理人员通过分析其信息，可以充分了解医院的病种结构和医疗收入情况，然后合理地进行人员分配，从而提高医院的整体效益。通过提取病案首页数据和数据分析，充分了解各科室的业务情况，对业务上升科室进行奖励，对业务下降科室进行原因分析、采取相应的对策，对提高医院服务管理是非常有效的。

2.提供人员现状及动态情况

病案首页有医生的签名，管理人员可通过病案首页显示的信息资源，进行人员统计和合理分配，能够对医生的绩效进行合理的评估，对医生的工作质量进行考评。

3.提供评价各项医疗质量的指标

医疗质量评价的各项指标在病案首页也得到了充分的体现：收入情况、诊断符合情况、确诊天数、手术开展情况、院内感染率、治愈率等。统计出以上指标，做出及时的评价，对医疗安全做出检测，实时监控病种的分布、科室的转室情况。

4.为医保支付提供系统便利

近年来，国内基本医疗保险制度不断完善，DRG付费逐步展开，社会基本医疗保险患者在医院患者中的比例不断增加，相关的业务开展体系也不断开展。当前，收治基本医疗保险患者已经成为医院经济效益与社会效益实现的重大影响因素，关系着医院的经营发展，病案首页信息便在医院、患者、医保局三方工作进展中发挥着纽带作用。

具体说来，病案首页为医疗保险机构计算并进行付费的关键渠道，医保局参照病案首页的病案信息（包括治疗过程中的各项消费与费用总额）制定相应的结算方式，此外，病案首页信息还能为医保局提供病例分型费用结构等相关信息，为医疗机构的工作开展提供便利。病案信息首页还能对医保患者的基本消费进行细化统筹，在推进医院各科室医护人员的自主化控制医保患者消费方面作用突出，在此过程中还能推进医院对医保服务协议的落实，有助于减轻患者的疾病治疗经济负担，实现医院经济与社会效益。

5.服务于疾病预防与科学研究工作

病案首页中的广泛信息量中所包含的临床医生对疾病的判断与分析，是教研与疾病预防的参考。专业的信息检索人员，对于需要了解的医疗信息，可以采取模糊检索、交叉检索、简单检索等多种方式进行迅速地检索，大大方便了临床医生对本科生、研究生的教学与研究工作，同时有助于疾病预防部门及时地掌握与调查传染病的收治与出院状况，做好疾病的预防工作。

6.服务于医院随访及医疗市场开发

在病案首页中，随访患者的家庭住址、联系方式及疾病类别都有详细的标注，深入挖掘与分解病案首页中的信息资源，做好出院随访，可以真正得到患者及其家属的信任与好评，医院在固定时间进行出院患者的随访，还可以借此分析医院的医疗市场来源与医疗服务范围。

（三）现代医院管理对病案首页的要求

现代医院管理制度是中国特色基本医疗卫生制度的重要组成部分，是推进公立医院综合改革的三条路径之一。自2011年以来，政府在多份公开文件中提出建立现代医院管理制度的目标。习近平总书记在党的十九大报告中明确提出要健全现代医院管理制度。《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕65号）详细说明了建立健全现代医院管理制度的总体要求，对公立医院现代医院管理制度建设给出了实际操作路径。随着医疗卫生服务的供求关系发生变化，以及管理规范化、精细化、科学化要求的提出，医院管理受到了严峻的挑战。

病案首页现代化管理是实现高效精细的现代医院管理的数据保证。病案首页现代化管理主要包含两方面的内容，一是准确、规范地录入病案首页；二是能自动地对所录入的医疗信息加工汇总、分析整理、传递运用。病案首页准确、规范地录入，是病案信息有效利用的前提和基础；病案首页提供的各项信息的充分利用，则是病案管理各项工作的出发点和归宿。离开了病案首页信息的有效利用，病案管理的其他各项工作都没有意义。

病案首页作为医疗信息质量、医疗统计数据、医疗考核指标、医疗事故鉴定等重要信息内容的组成部分，是病案管理人员必须重视的重要环节之一，这就要求病案管理者严格按照病案书写规范来指导临床医务人员书写病案首页，以确定病案首页的真实性、准确性、及时性和完整性，为科学化的现代医院管理作出贡献。