第四节　下关

下关，是依其所在部位而命名的，亦是与上关相对而言。“关”，是指颧骨弓，位于“关”之上者，名曰“上关”；位于“关”之下者，名曰“下关”。它是足阳明经的面部腧穴，又是足阳明、足少阳经的交会穴。

下关是患野取穴，是主治穴位所在处和邻近处病变的常用穴。

【治疗范围】

足阳明之脉，循颊车，上耳前，过客主人；足少阳之脉，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后，此二脉交会于本穴。位于耳前颧骨弓的下关穴，其针感能扩散至耳区、颞颌关节、上下齿等处。依其穴位的所在、针感的走向和经脉的循行，它主治穴位所在处和邻近病变。

下关是手阳明、少阳、太阳经和足少阳经的经筋所过之处，又是足阳明经之筋所结之处，“宗筋主束骨而利机关也”（《素问·痿论》）。下关穴处的经筋拘急或弛缓所出现的下颌关节脱位、咬肌痉挛、牙关紧闭等，都可取刺本穴。

【功能】

局部取穴

用泻法，祛邪散滞，舒筋活络；配透天凉，消散郁热；配艾灸或烧山火，有温散风寒、舒筋活络之效；用补法，有壮筋补虚、强健关节之功。

【主治】

习惯性下颌关节脱位、牙关紧闭、口噤不开、下颌关节炎、咬肌痉挛、三叉神经痛、面神经麻痹、齿痛、中耳炎。

【临床应用】

1.习惯性下颌关节脱位

此病多由下颌关节韧带松弛，偶因呵欠、大笑、喷嚏、叫号，或咀嚼硬食，或风寒外袭等诱因而脱位。如不及时治疗以固其本，易于形成习惯性脱位。复位后针灸，以治其本，预防复发。取施本穴，虚补实泻，寒配艾灸，以收强壮局部经筋、温散局部风寒、健固下颌关节之效。作为患野腧穴的下关，常配取于以下处方中，标本兼治。

（1）属于风寒外袭，经脉失畅者，针泻下关、颊车加灸，疏散风寒，温经活络；或灸下关、颊车，温散寒邪。

（2）属于单纯性韧带松弛而脱位者，针补下关、颊车、耳门或听会，壮筋补虚，健固关节；或针补下关，配补手阳明经的合谷穴和足阳明经的足三里，既收益气之效，又收健筋补虚之功。

（3）经筋赖于经络灌渗精津气血，以维持正常的活动。若属气血亏虚，经筋亏损者，针补下关、合谷、三阴交，补益气血，强壮经筋，坚固关节；属于精血不足，经筋失养者，针补下关、三阴交、太溪，补益精血，强壮经筋，坚固关节。

2.牙关紧闭、口噤不开

多出现于痉病、破伤风、中风闭证、厥证、癔病等病中，亦有因其他原因而单独出现者。取泻本穴直达病所，开关通络，常与颊车或翳风等穴配治，配取于以下治则处方中。

出现在破伤风病中，配泻合谷、太冲、大椎，息风解痉，开关通络；出现在中风闭证中，配泻合谷、人中，点刺手十二井穴出血，宣窍启闭，开关通络；出现在暴怒伤肝的气厥病中，配泻内关（或间使）、人中，理气开窍，开关通络。

3.下颌关节炎

患野取穴直达病所，取泻本穴寒配艾灸，热配透天凉，具有祛邪散滞、活络止痛之效。张口痛窜于耳者，配泻耳门；痛窜于曲颊处者，配泻颊车。属于风寒湿邪，痹阻经络所致者，泻灸下关、颊车，温散寒湿，通络止痛。属于郁热蕴结，经脉不畅所致者，取泻下关、颊车、耳门或加泻合谷或曲池，清热散邪，通络止痛。

4.三叉神经痛

取泻本穴，主治三叉神经的上颌支和下颌支痛。前者，痛点多在眶下窝点、颧骨点，间或在上唇、上唇槽及腭。取泻本穴，针直刺寸余深（或配透天凉，使针感走向耳前、颧骨区），配泻局部腧穴的颧髎、迎香或四白等穴，通经活络，祛邪止痛。后者，痛点在颐部、下颌部、颊黏膜、下齿槽突、舌、外耳部，病邪多侵犯下齿槽神经，取泻本穴，针略向前下方斜刺，使针感走向曲颊部或下齿槽部，配泻局部的颊车、翳风或阿是穴，通经活络，祛邪止痛。

属于阳明热盛、热盛风动、痰火上扰、肝胃之火上攻、风热外袭、肝胆火旺循经上扰、阴虚肝旺等类型者，其患野取穴分别与清泄阳明郁热（针泻合谷、内庭）、清热息风（针泻合谷、太冲或风池）、清降痰火（针泻丰隆、内庭）、清泻肝胃之火（针泻行间、内庭）、祛风清热解毒（针泻曲池、外关或风池）、清降胆火（针泻丘墟配透天凉）、育阴清肝（针泻行间补复溜）等辨证取穴配治。

5.面神经麻痹

这里是指周围性面神经麻痹而言。本穴是主治耳前、颧骨及其下部经筋失灵不可少的腧穴，虚补实泻，风寒配艾灸，使针感走向面颊部，可收祛邪散滞、舒筋活络和壮筋补虚之效。采取患野取穴的局部疗法，常规治疗，多与太阳、颊车、地仓等配伍。若遗留皱眉活动失灵者，加阳白；上下唇活动失灵者，加人中、承浆；若出现耳后痛者，加泻翳风；伴见胆经火旺，循经上扰，足少阳经侧头痛，痛向颞侧者，加泻风池；人中沟歪斜并见流涎者，加人中。筋脉弛缓者施用补法；筋脉拘急或伴有轻度痉挛者，施用泻法；由拘急转向弛缓者，可用先泻后补之法；由弛缓趋于正常者，仍用补法。

（1）属于风热型者，针泻曲池（或合谷），配泻面部有关腧穴，同时或相间施治以收疏风清热、舒筋祛邪之效。

（2）属于风寒型者，针泻曲池、太阳、下关（加灸）、颊车（加灸），祛风散寒，舒筋活络。

（3）属于气血两亏型者，针补合谷、三阴交或血海，配补面部有关腧穴，同时或相间施治，以收补益气血、健壮筋脉之效。如果本虚标实者，面部腧穴施用泻法或先泻后补之法。

（4）属于阳明热盛型者，针泻合谷、内庭或解溪，配泻面部有关腧穴，同时或相间施治，以收清宣阳明、舒筋散邪之效。

（5）属于肝风内动型者，针泻太冲、丘墟、风池，配泻面部有关腧穴，二者相间施治，以收平肝息风、舒筋活络之效。

（6）属于血虚受风型者，针补三阴交、血海或膈俞，配泻或配补面部有关腧穴，以收补益营血、壮筋补虚和舒筋活络之效。

（7）属于胆经火旺，循经上扰者，针泻风池、丘墟，配泻面部有关腧穴，以收清胆泻火、舒筋祛邪之效。

（8）属于中耳炎继发者，患野取穴，针泻太阳、下关、颊车、地仓等穴，必须重视配泻翳风、耳门（或听会或听宫），或配泻丘墟、外关；因乳突炎而继发者，患野取穴，针泻下关、太阳、颊车、四白等穴，必须重视配泻风池、翳风或丘墟，否则收效缓慢或不良。

（9）属于中气不足型者，针补合谷、足三里，配补面部有关腧穴，同时或交替施治，以收补益中气、健壮筋脉之效。

另外，患病初期，虽然面部筋脉弛缓，但患野取穴，仍用泻法或先泻后补之法，先祛其邪，后扶其正；患病日久，面部经筋拘急，或患者自觉面部发紧者，患野取穴，仍须用泻法，以祛邪舒筋活络为主，然后扶正，否则易致邪闭而难愈。

针治本病，不可把“口眼斜最可嗟，地仓妙穴连颊车，左泻右依师正，右泻左莫令斜”（《玉龙歌》），理解为左侧斜取泻右侧的面部腧穴，右侧斜取泻左侧的面部腧穴。应该理解为向右侧取左侧的面部腧穴，向左侧取右侧的面部腧穴。再者，口眼斜并不是都用泻法，应根据具体情况施用泻法或补法，或先泻后补之法。

【病案举例】

例一：

王某，男，68岁，住新野县尚庄公社王大桥大队王大桥村。1975年12月10日初诊。

主诉：

左侧面部疼痛三个月，原因不明。

刻下症：

左侧面部疼痛，自鼻翼部呈阵发性灼热跳痛，并向左侧颞部、眼眶部放射，一日痛作十至数十次，一次数分钟即可自行缓解。面红，脉数。

诊断：

三叉神经痛。

治则：

宣散邪热，通络止痛。

取穴：

针泻左侧下关、太阳、颧髎。隔一至三日针治一次。

效果：

二诊后阵发性疼痛减轻；五诊后疼痛不明显；六诊治愈。

随访：

1976年10月随访治愈未发。

例二：

韩某，男，33岁，南阳地区汽车制造厂职工。1970年2月13日初诊。

主诉：

两侧下颌关节痛十六年。

刻下症：

两侧下颌关节疼痛微肿，咀嚼张口、打呵欠时下颌关节发响，口不能张大，咀嚼困难，按压局部困痛，说话、嘻笑时口角向左侧轻度斜，与气候变化无关。河南医学院和我院口腔科诊断为“风湿性下颌关节炎”。

诊断：

下颌关节炎。

治则：

祛邪活络止痛。

取穴：

针泻下关、听宫，个别诊次听宫改为颊车。隔一至二日针治一次。

效果：

五诊后下颌关节疼痛减轻，活动时关节无响声，口能张大；七诊后咀嚼活动正常；九诊后张口能容二指；十三诊治愈。

随访：

治愈未复发。

例三：

韩某，女，34岁，南阳市力车厂职工。1965年6月26日初诊。

主诉：

九年来下颌关节经常脱位，近几年病情加重。

现病史：

近几年来，下颌关节每因呵欠即易于脱臼，冬季一日脱臼十数次，夏季一日三至六次，左重于右。咀嚼无力，患野无压痛。每次脱臼后，患者均可自己用手复位。

辨证：

此系寒邪所客，筋脉弛缓，关节不固之习惯性下颌关节脱位。

治则：

温阳散寒，壮筋补虚。

治疗：

初诊（26日），针左下关、颊车，用先泻后补之法，针后用温灸器灸局部；二诊（28日），一诊针后两天未脱臼，昨天晚上脱臼五次，治疗同上；三诊（7月1日），左侧下颌关节咀嚼有力，针补左下关、颊车，针后温灸器灸；四诊（6日），三诊后至今未脱位，咀嚼有力，打呵欠已不脱臼，治疗同上；五诊（26日），巩固疗效，治疗同上。

随访：

治愈未复发。

【腧穴功能鉴别】

下关与颊车功能比较

参见颊车一节【腧穴功能鉴别】。

【腧穴配伍】

下关是治疗穴位所在处和邻近处病变的常用穴，临床上多与患野的颊车、耳门、颧髎、太阳等穴配治。手足阳明之脉，循行于面部，故循经取穴又多与手足阳明经肘膝以下有关腧穴如曲池、合谷、内庭、解溪、陷谷等配伍，患野与循经取穴配治。

【讨论】

1.本穴针刺方向与针感

针直刺或略向鼻尖及上唇斜刺一寸五分，针感走向耳前、上齿槽及颞部，用于治疗三叉神经痛、面神经麻痹及面肌痉挛、上齿痛等；略向前或后方斜刺，针感走向整个颞颌部及耳前部，用于治疗下颌关节炎、下颌关节脱位等；略向颊车方向斜刺一寸五分至二寸，针感走向颊部及下齿槽部，用于治疗咬肌痉挛、下齿痛等。

2.本穴禁灸

有书记载，本穴“禁灸”“不宜灸”“不可灸”。临床上除不可用化脓灸、瘢痕灸，恐影响面容之外，凡因虚寒、风寒所致的病证，都可以施用艾灸，或艾条、艾炷针上灸。本穴艾灸与否，取决于病情。如《针灸甲乙经》的“灸三壮，耳中有干挺抵，不可灸。”《外台秘要》的“耳中有干底，聤耳有脓，不可灸之”和《千金翼方》的“治久风卒风，缓急诸风，次灸下关”也正是如此。

3.取穴体位

《针灸甲乙经》说本穴：“合口有孔，张口即闭”，《铜人腧穴针灸图经》说：“下关……其穴侧卧闭口取之”，《灵枢·本输》篇说：“刺上关者，呿不能欠；刺下关者，欠不能呿”，《灵枢·本输》篇张志聪注：“欠，撮口出气也；呿，大张口貌，下关足阳明经穴，必合口乃得，故刺下关者，‘欠不能呿’”，就是说针刺下关穴，合口有空，开口则闭，应合口取之。

4.重视辨证

本穴主治穴位所在处的局部病证。局部病证既有虚实寒热之殊，又与整体功能状态密切关联。临床上应根据不同病因和病理类型辨证取穴，施用不同手法，方能收到良好的效果。

【歌括】

下关耳前颧弓下，舒筋活络病邪拔，

消散郁热祛邪滞，壮筋补虚效如拿，

虚补实泻寸余刺，善疗颌颊及齿牙。