一二、标本脉法及其灸刺应用

五脏者,所以藏精神魂魄者也;六腑者,所以受水谷而行化物者也。其气内干五脏,而外络肢节。其浮气之不循经者,为卫气;其精气之行于经者,为营气。阴阳相随,外内相贯,如环之无端。亭亭淳淳乎,孰能穷之。然其分别阴阳,皆有标本虚实所离之处。能别阴阳十二经者,知病之所生;候虚实之所在者,能得病之高下;知六腑之气街者,能知解结契绍于门户;能知虚石之坚软者,知补泻之所在;能知六经标本者,可以无惑于天下。

(《灵枢·卫气》)

此处为何说是六经标本而不是十二经标本?此处似乎暗藏标本脉法之脉动、皮部、经脉、络脉,是手足同名经为一体。古人以足为根、手为枝比喻经络。由此可知,古人对标本脉之重要性看得极为重要,还有更多关于其重要性的经文不再赘述。

[标本脉法]

《灵枢·终始》:“所谓平人者不病,不病者,脉口人迎应四时也,上下相应而俱往来也,六经之脉不结动也。”此处再言六经,上下相应,即是手足同名经的标本脉动,如手阳明气口阳溪,足阳明气口冲阳;手少阴气口神门,足少阴气口太溪;手太阴气口太渊,足太阴之气口冲门;等等。所谓“不结”是指无浅表静脉的郁结横络结如黍;所谓“动”是指与众不同之独动,异于常态之搏动。

标本不是一个点,而是有一个长度的区段,在标本范围内查体包括以下主要体征:

1.气口脉动点,脉动之刚柔、缓急、虚实变化,此谓之“动”;

2.静脉的粗细、颜色、虚陷,或是鼓而坚;

3.皮肤之寒热。

通过以上体征纵横比较,知病在何经,病之虚实,治之补泻,实则泻之,虚则补之。

“纵”指同一条经络标本上下比较,“横”指六经左右比较,见“独”为病,灸刺补泻或兼以汤药,令与众同。

凡将用针,必先诊脉。一诊寸口以及各经之脉口取独;二诊经络循行之上下感知经脉气口之虚实,皮肤寒热,以及结络和结筋。

脉之卒然动者,皆邪气居之,留于本末;不动则热,不坚则陷且空,不与众同,是以知其何脉之动也。雷公曰:何以知经脉之与络脉异也?黄帝曰:经脉者常不可见也,其虚实也以气口知之,脉之见者皆络脉也。

(《灵枢·经脉》)

由此可知,但凡邪气所留之经络,其本末区域,要么独动,要么独寒、独热、独陷而空,或鼓而坚。

络脉,肉眼可见,经曰“望而知之”,如浅表静脉颜色和血管形态,表部微络是否有明显曲张。

经脉之虚实不可以眼观之,应据相应气口之搏动知其虚实。

络脉和经脉的诊断,也是确定刺血部位之深浅的标准。

络脉病于邪气盛者,体表可见静脉形态改变,多如黍米凸起,或静脉怒张,颜色多青黑,以三棱针刺之出血。若此类病人寒亦盛,则以火针(或以小号三棱针当火针)酒精烧红之后刺之泻血。

经病者,气口必有变化,本经之标本脉动不相应。若独动且涩而坚,此为经脉病于邪气盛,当泻之,于本经深静脉刺血;若动不及,则补之,毫针刺脉补之,或以针补之经输。

若独动且坚而紧,按《灵枢·禁服》所言:“(脉)紧,先刺而后灸之……且饮药。”此处气口之变化,也以独取寸口的方法相互验之。

《灵枢·病本》:“病发而有余,本而标之,先治其本,后治其标;病发而不足,标而本之,先治其标,后治其本。”

由此可知,标本取穴之先后、标本部位之补泻,必须遵循补虚陷、泻实坚、灸寒刺热之原则。

若病因邪气有余之实证,当先取本部或脉动经隧泻之,或络脉或经脉刺血;若为病发于正气不足之虚证,当先取之标部,再取之本部。

[临床医案]

案1.

中风:男,76岁,素有高血压、高脂血症、动脉硬化病史。2013年中风后遗症两年余,自诉左侧身体无力,走路脚软,左下肢廓清能力下降明显,伴有失眠,头昏,腹胀满,饭后甚,下肢静脉曲张,经过中医针灸刺血治疗多次。根据患者描述,都在大椎穴、委中穴附近皮表部浅静脉刺络拔罐放血。

查体:左侧委中穴脉搏动明显,且压痛,腘窝静脉曲张非常严重,左枕后动脉搏动明显,两侧腘动脉和枕后动脉比较,皆左侧压痛,且左侧脉大于右侧,其太渊口双关鼓动沉取有力,双尺脉滑浊硬。

治疗:遵循《灵枢》先解结,而后调阴阳;实则先刺其本,后刺其标之原则。先在委中穴之腘静脉(不是腘窝处之浮络)刺血,刺后血出,待其寸口脉转缓和,止血;取卧位,再取中脘上下寻得一个异常压痛点,以5寸针尽刺之,待其双关部脉平,针后症减大半。

第二天再诊,诸症几消,左委中穴和枕后动脉皆转缓和,原来腹部气胀如鼓,自诉当天晚上饭后不胀,次日晨起可以轻松看到自己脚尖(治疗前因腹部气胀,以至于刷牙时都不能弯腰,也看不到脚尖)。因第一天刺血量大,脉平其七分,则以毫针引其阴阳。因病人年长,且路途太过遥远,随后让其回家休养,后随访约半年之后有所反复,但是因为各种原因,未能继续治疗。

思考此医案,为何初期刺腘窝处之浮络无效?后刺腘窝处之腘静脉有效?如何判断刺浮络还是刺经络?

案2.

中风:女,67岁,教师,自诉身体很好,排练广场舞时中风,由舞伴送到医院治疗,其女儿长期在我处治疗,因其母亲住院一个多月没有任何好转,心急来治,来时由其女儿女婿架进来。症状:左半身麻木无力,颈至腰部皆痛,心烦易怒,急躁,头昏,后头痛,双眉紧锁愁苦面容。寸口脉双关尺细弦滑,双寸沉细不鼓,左寸口脉外侧动。

治疗:刺督脉上段,寻结筋针刺之,针后寸脉起;再比对两侧委中穴,右侧委中穴动而坚痛(此患者左侧身体麻木无力,反见右侧经脉瘀堵,刺脉病一侧,而非患侧,故而录之),刺之血出后,可自己独立行走,但仍有吃力感。一月数诊后,已经和常人步态无异,只是仍有少许麻木感,沿膀胱经标部查体其左睛明穴压痛,毫针刺之,再寻膀胱经足跟外侧上约4寸一结筋刺之,症消。后听她女儿说,正常参加广场舞比赛去了,随访无复发。虚者先刺其标部,后刺其本部阳性反应点。

案3.

腹痛:男,8岁,因早饭后腹痛来诊。查其右独人迎浮滑动数皮肤热,右趺阳脉细皮肤凉,寸口脉细数,先用三指夹持人迎动脉向下推揉,兼以麦粒灸趺阳脉7壮,痛止。

案4.

心悸:女,46岁,主诉心慌胸闷,烦躁,失眠易惊吓,窦性心动过速,一天发作十次左右,每次持续约半小时,心率每分钟140次,伴有濒死感。西药治疗效果不佳,准备做射频消融。自己描述每次发作时自觉心脏要从嘴巴里跳出来。

查体:左神门脉动极弱,左太溪脉大滑动,手足少阴经一体,因为手少阴明显小于常态,足少阴大于常态(妇科盆腔炎或者月经将至时多见太溪脉动甚),腹部水分穴有搏动,且明显压痛。

治疗:取0.14mm毫针,顺血流方向轻轻沿血管壁针入神门,补经隧法;取0.35mm长5寸针,刺水分穴下方脉动处,针感传至胸骨后方,渐渐转心脏部,有蚁行感(若无可加心脏之募穴);取0.25mm针,刺太溪穴,泻法,同时取足踝内侧瘀络放血,阴谷穴处瘀络放血,约十五分钟后太溪脉缓和,出针。

针后,神门穴脉动渐复,留针一小时;为观察效果,出针之后再逗留两小时,从针刺至离开,三个小时未再发作。嘱咐禁止吃水果和海鲜,尤其是苹果,《金匮要略》曰:“林檎不可多食,令人百脉弱。”

一周后复诊,自诉症去十之七八,每天中午前后必发作一次,持续约十分钟,能够忍受。再诊时,神门穴脉动左右相差无几,太溪穴已经平,只有水分穴脉动痛还有原来三到四成,故以长针如上法取之,兼刺膻中压痛点放血。

此后正常工作如常人。后因食物中毒腹泻后微发作一次,来治疗一次,随访至今未作。

此病例,是证实手足之标本一体互通之医案。《黄帝内经》亦有治疗咳嗽取手太阴不效,再取足太阴经之记载。以足为根,以手为枝,或者说:手足一体,足为本,手为标。

注意:标部脉和本部脉是上下相应,不一定大小相等,或者说不可能大小相等,大小相等反而是病脉,如人迎脉和趺阳脉,人迎大于趺阳为顺,人迎趺阳相等则为逆,人迎小于趺阳者为大逆。

因此如何感知脉之常态则尤为重要,如人迎大于趺阳为顺,但见人迎极大而趺阳极弱时,阳明经上逆,需引阳下行;若神门脉不足极弱,为心气不足;若神门脉搏动太过,是动则病,为心火炽盛;同理,如果太溪脉太细软无力,为肾气不足,若滑动太过,又为湿热下注。

因此对脉之躁、静、清、浊之感受尤为重要。脉贵有神,脉贵有胃气,胃气至则脉缓。

十二经之标本脉法,是遍诊法之一,需要和标本、根结、起止、脉口相参合用,除了经络脉口的触诊比较,还应结合表部络脉颜色形态、皮肤纹理、皮肤温度等多角度对比,取“独”以治之,令与众平,正如《灵枢·终始》云:“持其脉口人迎,以知阴阳有余不足,平与不平,天道毕矣。”又,《灵枢·九针十二原》:“凡将用针,必先诊脉。”此为针经之圭臬,不应被遗忘。