第八讲 《内经》仲景所说脾胃
李东垣为了说明自己的学术渊源于《黄帝内经》和医圣张仲景，列举原文讲述，但是原文引用不是十分严密，有的中间部分内容省略，以致理解困难。张仲景的相关论述我也未能在张仲景原著里找到，不知出于哪个版本的《伤寒杂病论》。
【原文】
著论处方已详矣，然恐或者不知其源，而无所考据，复以《黄帝内经》、仲景所说脾胃者列于下。
【讲解】
前面有关著述处方已经非常详细了，恐怕有的人不知这些医学思想的来源，下面再把《黄帝内经》、张仲景所说的有关脾胃的内容列举于下。
【原文】
《太阴阳明论》云：太阴阳明为表里，脾胃脉也，生病而异者何也？岐伯曰：阴阳异位，更虚更实，更逆更从，或从内，或从外，所从不同，故病异名也。帝曰：愿闻其异状也？岐伯曰：阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内。故阳道实，阴道虚。故犯贼风虚邪者，阳受之，食饮不节，起居不时者，阴受之。阳受之则入六腑，阴受之则入五脏。入六腑则身热不得卧，上为喘呼；入五脏，则腹满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。故喉主天气，咽主地气。故阳受风气，阴受湿气。阴气从足上行至头，而下行循臂至指端；阳气从手上行至头，而下行至足。故曰：阳病者，上行极而下；阴病者，下行极而上。故伤于风者，上先受之，伤于湿者，下先受之。
【讲解】
太阴经、阳明经是互为表里的，足太阴经脉属脾络胃，足阳明属胃络脾。生病为什么会有那么多的差异？岐伯回答说，阴阳所处部位不同，虚实变化不断发生，阴阳逆从变化不停，引起阴阳变化的内外因素不同，导致的疾病也各不相同。黄帝说：想知道他们的差异是什么。岐伯回答说：天气属阳，指空气、阳光，天气影响人体的与外界交流的皮肤与肺。地气属阴，指地球上人类赖以生存的一切，地气影响人体的与外界交流的脾与胃。
“阳道实，阴道虚”，阳道是指阳气旺盛之道，一年四季应春夏，一日之内应早晨至中午，这个时间段内天之阳气逐渐充盛，所以讲“阳道实”。阴道是指阳气逐渐衰减之道，一年四季应秋冬，一日之时应下午至入夜，由于阳气逐渐衰减，所以讲“阴道虚”。
“犯贼风虚邪者，阳受之，食饮不节，起居不时者，阴受之。阳受之则入六腑，阴受之则入五脏”。“贼风”就是当季的六淫之气过盛，如夏天酷热、冬天严寒。“虚邪”就是反季的六淫之气，如夏天凉爽、冬天温暖。贼风虚邪泛指各种外来的致病因素。外来六淫之邪侵犯阳性的对外部位（六腑），饮食过度、起居不规律伤害阴性的部位（五脏）。
“入六腑则身热不得卧，上为喘呼；入五脏，则腹满闭塞，下为飧泄，久为肠澼”，是讲外感六淫之邪侵入六腑就会导致全身发热、身痛不得安卧、呼吸喘促；五脏病变就会出现腹部胀满不通、完谷不化、大便脓血等。
“喉主天气，咽主地气。故阳受风气，阴受湿气”，是讲喉主天气（空气）的出入，咽主地气（饮食）的出入。喉与肺接受流动空气里的病邪（风邪）。咽到胃肠道整个消化系统接受随饮食进入的病邪（湿气）。
“阴气从足上行至头，而下行循臂至指端”，足三阴经从足走头，手三阴经从胸走手。“阳气从手上行至头，而下行至足”，手三阳经从手走头，足三阳经从头走足。
“阳病者，上行极而下”，是说阳经病变从手往上走到头顶后再往下走。“阴病者，下行极而上”，是讲阴经病变往下走到脚再往上走。
“故伤于风者，上先受之”，是讲风邪首先伤及喉与肺。“伤于湿者，下先受之”，是讲湿气首先伤及胃肠。
【原文】
帝曰：脾病而四肢不用，何也？岐伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。
【讲解】
脾病导致四肢痿弱不用的机制是什么？是由于四肢所需的气血津液都来源于胃，四肢之所以没有得到来源于胃的气血津液，是因为脾病不能把胃所吸收的水谷精微转输到四肢，导致四肢气血逐渐衰退、经脉不畅，肌肉筋骨都不能获得气血津液的营养，所以就痿废不用了。
【原文】
帝曰：脾不主时何也？岐伯曰：脾者，土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也。脾脏者，常著胃土之精也。土者，生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也。
【讲解】
为什么脾没有独主的时节？岐伯的回答：脾在五行属土，管理中央（从内到外的全部），一直在一年四季长养着其他四脏，使其他四脏功能旺盛。所谓“各十八日寄治”是讲相当于春夏秋冬每个季节各管了十八天，但不是指具体的哪十八天，这在《黄帝内经》讲的没错，但后来解释错了。李东垣在《脾胃论》的第二篇《脏气法时升降浮沉补泻之图》里就说“脾无正行，于四季之末各旺一十八日”，把十八日放在每一个季节的后十八天。《黄帝内经》里没讲是后十八天，它只是讲一年四季，如果说按五脏来分的话，一年每一个脏管72天。脾在中央，把72天都平分给了其他四脏，但《黄帝内经》并没有专指每个季节最后的18天，是李东垣讲错了。“不得独主于时也”是讲脾不会单独对应某一个具体的时令，而是与其他四脏共同对应一年四季的每一天。“脾脏者，常著胃土之精也”，是讲脾为胃行其津液，使来源于胃的水谷精微之气发挥作用出来。
“土者，生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也”，是讲土长养万物，受天地的调控，在一年四季里脾管四季，在人身上就管全身，不单独对应某一时节。
【原文】
《阴阳应象大论》曰：人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。故喜怒伤气，寒暑伤形，暴怒伤阴，暴喜伤阳。厥气上行，满脉去形。喜怒不节，寒暑过度，生乃不固。《玉机真脏论》曰：脾太过，则令人四肢不举，其不及，则令人九窍不通，名曰重强。又《通评虚实论》曰：头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。《调经论》曰：形有余，则腹胀，泾溲不利，不足则四肢不用。
【讲解】
《阴阳应象大论》原文是“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风。人有五脏，化五气，以生喜怒悲忧恐”。四时五行，变成了自然界的生长化收藏，产生了风寒暑湿燥火六气。人体五脏也有生长化收藏，变出喜怒悲忧恐。喜怒情志异常伤精神；冷热六淫伤形体。喜则气缓伤阳，暴怒耗伤阴血。“厥气上行，满脉去形”，“厥气”就是逆气。汉字中含有“屰”这个部首，基本上都有“逆”的意思。到头了返回来是“厥”。“足”字边“蹶”，尥蹶子，它是蹄子往后上踢。金字旁，“镢”，镢头，刨地用的，刨下去后往上拉回来。木字边“橛”，橛子，打到地里后往上杵着。该那么走不那么走，反着走，这叫“厥气”。“上行”，该往下走不往下走，往上走了。厥气上行就是阴气上行。“满脉去形”，血液往前不顺利，表现出来的就是满脉，“去形”是瘦。血液不能正常运行，人就消瘦不长肉。见到满脉去形的病人，脉弦滑有力，应该是有瘀血，要用血府逐瘀汤。七情过激、六淫多度，健康就会出毛病了。
《玉机真脏论》讲脾“太过则令人四肢不举”，“脾太过”是脾气土气过盛，湿气太盛，就四肢不举，人看起来很壮，但四肢没有力气。“脾不及”就是脾虚，与五脏相关的诸窍就不通。
《通评虚实论》讲“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”，是说肠胃功能异常可以出现头痛、耳鸣、九窍不通。
《调经论》“形有余，则腹胀，泾溲不利，不足则四肢不用”，肥胖的病人，多有腹胀，月经小便不畅，这在现代临床多见于多囊卵巢综合征。形体消瘦的人多见四肢痿弱不用。
【原文】
又《气交变大论》曰：岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛，清厥，意不乐，体重烦冤；甚则肌肉萎，足萎不收，行善瘈，脚下痛，饮发中满，食减，四肢不举。又云：岁土不及，风乃大行。霍乱，体重腹痛，筋骨繇复，肌肉酸，善怒。又云：咸病寒中，复则收政严峻，胸胁暴痛，下引少腹，善太息，虫食甘黄，气客于脾，民食少失味。又云：土不及，四维有埃云，润泽之化不行，则春有鸣条鼓拆之政；四维发振拉飘腾之变，则秋有肃杀霖淫之复。其眚四维，其脏脾，其病内舍心腹，外在肌肉四肢。
【讲解】
“气交变”，天气地气互相交汇。“岁土太过”，就是土气太盛之年。“雨湿流行”，雨多湿气重。“肾水受邪”，湿气过盛伤肾。“民病腹痛”，多见腹痛的病人。“清厥”，四肢凉。“意不乐”，心情不舒畅。“体重”，身体沉重，懒得动。“烦冤”，心情郁闷。“甚则肌肉萎”，肌肉萎缩。“足萎不收”，肌肉萎缩不能活动。吉兰-巴雷综合征，四肢不能动，肌肉萎缩，经常能发现生病之前两三周，甚至一两个月前有胃肠道的感染病史。“行善瘈"，四肢伸展不开。湿气盛的时候容易出现神经系统的疾病。“意不乐”“烦冤”，精神障碍。“脚下痛”在吉兰-巴雷综合征、神经炎里都可见。“饮发中满”，喝水后上腹胀满。“食减”，饮食减少。“四肢不举”，四肢没有力气。“岁土不及”，就是土气不足之年。“风乃大行”，风就大了，自然界天气越干越有风。“霍乱，体重腹痛，筋骨繇复，肌肉
酸，善怒”，外界是风，在人体上就是动荡太大，全部都是剧烈变化，霍乱就是这样。“筋骨繇复”，繇和摇是一个意思，腿脚不利索，站不稳腿晃荡。“肌肉
酸”，
是肌肉跳动。
“咸病寒中……”后边有一段话，“复则收政严峻……”后边也有一段话省略了。“收政”，秋天。“寒中”，脾胃虚寒。“胸胁暴痛，下引少腹”，脾胃受寒容易胸胁暴痛，少腹疼痛。“善太息”，爱长出气。大家见到这种长出气，一想就是生气。临床上善太息的病人原因有很多种的，有一种是心动过缓，因为氧气不够，所以要深吸一口气来补足。“气客于脾”，指邪气伤脾。“民食少失味”，吃得少，食不知味。“虫食甘黄”，胃肠道有虫积，人瘦发黄。
“土不及，四维有埃云，润泽之化不行”，土运不足，风沙四起，空气干燥。“则春有鸣条鼓拆之政”，到春天就会出现大风，风吹枝条风声响，风吹房屋瓦片飞。“发振拉飘腾之变”，出现震动、牵拉、漂浮、飞扬的现象，都是风大的表现。“则秋有肃杀霖淫之复”，到秋天就变成冷冽潮湿天气，“肃”就是严肃，跟收一样，就是凉，就是不让它生长，压抑它，“杀”就更严肃了。“霖”，雨一直下，不停地下。“淫”，过度，水湿过度。土气不及，春天风大，秋天雨水多。“其眚四维”，“眚”，就是灾害。土不及就会使东南西北四方出现灾害。“其脾脏”，在人体就是和脾相关。“其病内舍心腹，外在肌肉四肢”，脾病在内为心腹部位，在外为肌肉四肢。
【原文】
《五常政大论》：土平曰备化，不及曰卑监。又云：其动疡涌分溃痈肿，其发濡滞。其病留满痞塞。从木化也。其病飧泄。又云：土太过曰敦阜，其味甘咸酸，其象长夏，其经足太阴阳明。又曰：其病腹满，四肢不举，邪伤脾也。
【讲解】
“土平曰备化”，土气正常，不卑不亢，作用是备化，使自然界所有的植物能够得到很好、很完备的化生。“不及曰卑监”，“不及”是土气不足。“卑”是低，“监”是被管控。“又云：其动疡涌分溃痈肿”，土的病变可以表现以下种类，“疡”是皮肤的热烂，“涌”是水肿，“分”是皮肤裂，“溃”是糜烂，“痈”是大疮，“肿”是肿胀。“其发濡滞”，“濡”是湿润，“滞”是不顺畅。“其病留满痞塞”，“留”是停留，“满”是湿气重容易胀，“痞”是感觉上下都不通，“塞”就是堵住了。“从木化也”，受木的影响就大了，因为木克脾土，木气就显得旺盛。“其病飧泄”，完谷不化的泄泻。
“土太过曰敦阜”，土气盛人显得比较胖。“其味甘咸酸”，土气偏盛则植物味道偏于甘咸酸。“其象长夏”，土气旺的气候表现像长夏湿热繁茂。对应的经脉是足太阴、足阳明。“其病腹满，四肢不举，邪伤脾也”，脾胃病出现腹满、四肢无力。
【原文】
《经脉别论》云：太阴藏搏者，用心省真，五脉气少，胃气不平，三阴也，宜治其下俞，补阳泻阴。《脏气法时论》云：脾主长夏，足太阴阳明主治，其日戊己。脾苦湿，急食苦以燥之。又云：病在脾，愈在秋，秋不愈，甚于春，春不死，持于夏，起于长夏。禁温食饱食，湿地濡衣。脾病者，愈在庚辛，庚辛不愈，加于甲乙，甲乙不死，持于丙丁，起于戊己。脾病者，日昳慧，日出甚，下晡静。脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。又云：脾病者，身重，善饥，肌肉痿，足不收，行善瘈，脚下痛。虚则腹满肠鸣，飧泄食不化，取其经太阴、阳明、少阴血者。
【讲解】
“《经脉别论》云：太阴藏搏者，用心省真，五脉气少，胃气不平，三阴也，宜治其下俞，补阳泻阴”，由于对这段文字理解不准确，暂时不解释。
《脏气法时论》“脾主长夏”，长夏季节脾的功能旺盛。“足太阴阳明主治”是讲长夏季节脾胃功能旺盛。“其日戊己”是讲逢“戊己”的日子都与脾胃功能相关。“脾苦湿，急食苦以燥之”，湿困脾胃时，赶紧吃苦味药来燥湿。“病在脾，愈在秋”，脾胃病变到秋天就好了。“秋不愈，甚于春”，秋天没好，到春天就重了。“春不死，持于夏”，如果春天病重没死，就闯过夏天了。“起于长夏”，到长夏就见回头，要好了。“禁温食饱食，湿地濡衣”，禁止吃温食，也不能吃太多，居住环境不能太潮湿，不能穿湿的衣服。
“脾病者，愈在庚辛”，在庚辛日就好了。“庚辛不愈，加于甲乙”，如果庚辛日不愈，到甲乙日就重了。“甲乙日不死，持于丙丁”，甲乙日不死，就挺过丙丁日。“起于戊己”，挺过以后，到戊己日就开始好了。
“脾病者，日昳慧”，太阳偏西叫“昳”，脾病到下午就能改善了。“日出甚”，日出的时候加重。“下晡静”，“晡”是下午、傍晚，日偏西就轻了。“急食甘以缓之”，甘草、党参味甘健脾。“用苦泻之”，苦能燥湿。“甘补之”，甘味药补脾胃。
“脾病者，身重，善饥，肌肉痿，足不收，行善瘈，脚下痛”，脾病会出现身体沉重、容易饥饿，肌肉萎缩消瘦，脚无力，走路腿痉挛，脚底疼痛。“虚则腹满肠鸣，飧泄食不化”，脾虚则腹满、肠鸣、完谷不化。“取其经太阴、阳明、少阴血者”，治疗脾病，在足太阴、足阳明、足少阴经脉多血之处刺血治疗。
【原文】
《经脉别论》：食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺。肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于腑。腑精神明，留于四脏。气归于权衡，权衡以平，气口成寸，以决死生。饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。
【讲解】
“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”，这句话是讲食物进入胃经过消化吸收，把精微物质布散到肝，再进一步养筋。
“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”，脂类的东西属于“浊”，“浊气归心”实际就是归脑。心主神志，其实是脑主神志。在脑里面，从化学组成来讲，主要成分就是脂类物质如胆固醇、磷脂等组成。“淫精于脉”，充盛的精微物质流动于血脉之中。
“脉气流经，经气归于肺”，这句话是讲全身血液逐步汇聚在大的血管之中流归到肺。“肺朝百脉，输精于皮毛”是讲汇聚到肺全身血脉的血液中的精微物质还要靠肺输布到全身的皮肤毛发。“毛脉合精，行气于腑”，“毛脉”是指皮毛之处的微细血脉（微循环）。“腑”是血脉，《黄帝内经》讲脉为血府。这里是讲微循环内的血液再次汇合，运行于血脉之中。“腑精神明，留于四脏”，“腑”还是血脉，“腑精”就是血脉中的精微物质，“神”是指人们察觉不到的变化，“明”就是人们可以察觉到的变化。这句话是讲血液内的精微物质经过各种变化，输送到心肝脾肾。
“气归于权衡”，秤砣是“权”，秤杆是“衡”，合起来就是“权衡”，“气归于权衡”是讲人体内一切物质都要被调节到平衡协调状态，这个权衡就是主一身之气的“肺”。“气口成寸，以决死生”，“气口”就是气的内在变化能够体现出来的地方，这里是指肺经的寸口脉，从寸口脉可以测知肺气权衡调节功能的盛衰，因此可以判断生死。
吃的所有固体的东西是“食”。喝的是“饮”，饮是米汤、或成品饮料如酒，这些本是津液精微物质了。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾”，是讲这些津液精微物质喝到胃里不用消化，直接就进入到脾。“脾气散精，上归于肺”，是讲脾脏把这些津液精微物质直接输布到肺。“通调水道，下输膀胱”，“水道”其实还是血脉，这里是讲水液通过血脉，直接下输到膀胱变成尿液。“水精四布，五经并行”，是讲津液和精微物质通过五脏经脉同时往全身各处布散。“合于四时五脏阴阳”，是讲水谷精微的布散与一年四季冷暖燥湿变化、脏腑阴阳变化保持协调一致。夏天天热，喝水以后要往体表走而多汗。阴气盛的地方水气多，阳气盛的地方就表现为干燥。“揆度以为常也”，“揆度”指合于法度，这句话是讲机体是具有根据具体情况自动调节津液精微物质合理分布能力的。
【原文】
《六节脏象论》：有太过不及，太过者，薄所不胜，乘所胜也。不及者，至而不至，是为不及，所胜妄行，所生受病，所不胜者乘之也。
【讲解】
“有太过不及，太过者，薄所不胜，乘所胜也”，木火土金水五行之气在一年之内，都有太过和不及两种异常状态，太过就是气盛，不及就是气弱。某一行气太过，就会抑制它所克的一行（薄所不胜），薄就是刻薄、抑制的意思，例如土气盛则过度克制水；同时反克克制自己的一行（乘所胜），例如土气盛则乘木。“不及者，至而不至，是为不及”，至而不至就是主气未到，例如天该暖不暖、该热不热、该冷不冷。“所胜妄行”，本是木克土，土克水，土气不足（至而不至），水就妄行。“所生受病”，土生金，土气不足，金就不足了，“所不胜则乘之”，土气不足了，木就过度克制土。
【原文】
仲景云：人受气于水谷以养神，水谷尽而神去，故云安谷则昌，绝谷则亡。水去则荣散，谷消则卫亡，荣散卫亡，神无所依。又云：水入于经，其血乃成，谷入于胃，脉道乃行。故血不可不养，卫不可不温，血温卫和，荣卫乃行，得尽天年。
【讲解】
这一段我没有找到是哪个版本《伤寒杂病论》里出现过，不知道是不是张仲景说的。
“人受气于水谷以养神”，人吃水谷来养神。“水谷尽而神去”，水谷没有神也就没了。“故云安谷则昌”，正常地吃东西人就健康。“绝谷则亡”，不能吃东西人就不能活。“水去则荣散”，水不足营气也就散了。“谷消则卫亡”，饮食严重不足则卫气衰亡。“荣散卫亡，神无所依”，营卫衰亡，神就没有安家的地方了。“水入于经，其血乃成”，津液进入血脉才能生成血液。“谷入于胃，脉道乃行”，食物吃到胃里，血脉才通利，脾胃好血脉就好，血液运行就通畅。“故血不可不养，卫不可不温”，血要养，卫要温通。“血温卫和，荣卫乃行”，血的卫气的温暖、营卫调和就运行正常。“得尽天年”，人才能活到该活的岁数。