第九节　眩晕

一、眩晕的定义

眩晕是临床上常见的症状，是多个系统病变时引起的主观感觉障碍，是人体对于空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍。患者自觉周围景物或自身左右旋转或摇晃。眩晕发作时常伴有平衡失调、站立不稳、恶心呕吐、面色苍白、出汗、血压下降等自主神经功能失调等症状。

二、维持人体平衡的系统

人体的平衡依赖于前庭神经感觉系统、视觉和深层本体感觉系统三者功能的完整与协调一致，其中前庭神经系统是人体识别位置的主要机构，该系统的健全是人体维持平衡的根本。

1．前庭神经系统

（1）前庭周围系统　即内耳前庭器官和前庭神经，前庭神经的中枢突从内耳门出来后直达脑桥小脑角进入脑桥到前庭核，前庭神经末梢终末支来自内耳道底部的前庭神经节周围突。

（2）前庭神经中枢　前庭神经核接受来自前庭器官神经末梢终器的传入神经纤维。

2．前庭神经系统疾病导致眩晕的原因

（1）与脊髓联系　其功能在体位改变时调节肌肉张力。

（2）与眼肌联系　动眼神经核、滑车神经核、展神经核与前庭神经核和前庭外侧核联系，其功能是维持眼的姿势性偏视与协调头、眼、颈、身体运动与姿势。

（3）与网状结构联系　网状结构内有自主神经细胞，病变时可发生自主神经功能改变，出现呼吸加快、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、血压下降、大便失禁、晕厥等。

（4）与小脑联系　前庭神经一小部分纤维直达小脑蚓部，与小脑共同维持身体的平衡。

（5）与大脑皮质联系　前庭器官传来的向心冲动前庭神经与前庭神经核到达大脑，所以，前庭神经系统病变时可发生平衡障碍导致眩晕。

三、眩晕常见疾病

（1）周围性眩晕　又称耳性眩晕，常见有梅尼埃综合征（Meniere病）、迷路炎、急性中耳炎、位置性眩晕症、晕动病、内耳药物中毒性眩晕、前庭神经元炎。

（2）中枢性眩晕　又称脑性眩晕。

①脑干病变：常见的有脑干（延髓、脑桥）肿瘤、椎-基底动脉供血不足、多发性硬化、外伤、炎症等。

②小脑病变：肿瘤，小脑损伤等。

③大脑病变：颞叶肿瘤、缺血、癫痫等。

（3）其他原因的眩晕

①眼源性眩晕：眼肌麻痹、屈光不正、先天性视力障碍等。

②心血管病变：高血压、低血压、阵发性心动过速、房室传导阻滞等。

③血液病：中度或重度贫血及真性红细胞增多症等。

④全身中毒：代谢性、感染性疾病等。

⑤神经官能症：神经衰弱、癔症等。

⑥颈椎病变：颈椎间盘突出、颈椎肥大性改变等。

四、对眩晕患者询问病史及进行体格检查的注意事项

（1）询问病史的注意事项

①发病的缓急。

②眩晕的性质、程度、时间、是旋转性或非旋转性。

③诱发因素：眩晕发作与体位有无关系。

④伴随症状：有无耳鸣、耳聋、恶心、呕吐、出汗、心悸、视力改变等。

⑤有无用过损害第Ⅷ对脑神经的药物如链霉素、卡那霉素、庆大霉素、万古霉素等。

⑥有无可能引起眩晕的疾病如高血压、心脏病、贫血、脑肿瘤、外伤、中耳炎、迷路炎等。

⑦有无神经官能症。

（2）进行体格检查的注意事项

①神经科方面：有无自发性眼球震颤、听力障碍、眼底水肿、颅内压增高症、共济失调、病理反射等。

②内科方面：血压、心脏体征、心律失常、贫血、全身感染等。

③耳科方面：鼓膜穿孔、溢液、乳突压痛等。

五、眩晕辅助检查

1．前庭功能检查

（1）眼震电图　能客观记录眼震。周围性眼震多为水平性一个方向颤动；中枢性眼震方向不一，可为水平、旋转、垂直、斜向性。

（2）平衡功能检查　评估平衡障碍的程度。a．Romberg征：即闭目站立，看是否出现倾倒。b.过指试验：即患者用手接触医师的手指，先睁眼试行，闭眼后再做同样的动作，看是否能触到医生的手指。c.踵趾相接试验：患者双足站在一条直线上，一足足跟接另一足足趾，闭目站立30s，看身体有无摇晃倾倒。d.行走障碍试验：让患者走直线，行走向前，看步伐是否有偏斜。

2．半规管功能检查

（1）旋转试验　利用旋转椅让半规管在水平面上沿一定方向进行旋转。观察出现眼震持续的时间，正常为24～30s，过长或过短表示有前庭功能障碍。

（2）冷热试验　用30～44℃热水250～500mL，或用冷水从5mL开始，每次递加5mL，注入外耳道以观察眩晕与眼震产生的情况。若上述反应低下或消失，说明半规管麻痹；若诱发出的眼震呈优势偏向，即眼震向一侧的时程较向另一侧的时程明显延长，优势偏向侧为病变部位，提示大脑颞叶后部病变。

3．其他检查

包括脑电图、头颅X线片、头颅CT、脑血管造影、颈椎X线片等。

六、梅尼埃综合征的临床特点

引起梅尼埃综合征的原因不明，可能由于自主神经功能失调引起迷路动脉痉挛，从而引起迷路水肿和内淋巴系统压力增高，内淋巴腔扩大和内耳末梢器缺氧、变性等病理改变，以发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤为主要特点，严重时可伴有恶心呕吐、面色苍白和出汗，发作时患者喜闭目卧床，不敢翻身与转动头部，发作多短暂，很少超过2周，具有复发性特点，随着耳聋的进展而眩晕减轻，完全性聋时眩晕发作亦终止，检查为单侧感音性聋。

七、椎-基底动脉供血不足引起眩晕的原因

（1）动脉粥样硬化引起内听动脉血栓形成或小脑后下动脉血栓形成，前者除眩晕外，尚伴有耳鸣、耳聋，后者常有病侧肢体共济失调与颈交感神经麻痹综合征，声带麻痹、呛咳、语言障碍、吞咽困难、病变侧面部与对侧肢体痛觉减退或消失。

（2）颈椎病变如颈椎骨质增生与退行性病变、椎间盘突出等压迫椎动脉引起脑缺血、缺氧而产生眩晕，多在转动头部时发作眩晕，可伴有枕部头痛、猝倒、视觉障碍、上肢麻痹。颈椎X线片示颈椎有上述病变。

八、颅内肿瘤导致眩晕的特征

由于肿瘤直接压迫、浸润前庭神经和（或）颅内压增高，尤其肿瘤阻塞脑脊液循环引起脑积水，则造成第四脑室底部前庭核充血、水肿而引起眩晕。肿瘤部位不同可有不同体征。

（1）听神经瘤　在脑桥小脑角部位，表现为短暂眩晕、耳鸣，继而耳聋、面部感觉迟钝、麻木、周围性面神经麻痹、同侧共济失调。晚期有颅内压增高症状与体征，单侧感音性聋，听力呈渐进性减退，同侧前庭功能消失。X线片示病侧内耳门扩大。

（2）脑干肿瘤　呈持续性眩晕伴持久的眼震，早期出现第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅸ对脑神经损害表现，如复视、眼肌麻痹、交叉性瘫痪、一侧或双侧听力减退，晚期出现颅内压增高现象。

（3）小脑半球肿瘤　眩晕伴明显的振幅粗大的眼震，病侧肢体共济失调，咽肌协调障碍而出现语言缓慢、发音急促为水平性眼颤，龙贝格（Romberg）征阳性。小脑蚓部肿瘤眩晕与头部位置有关，双下肢共济失调者步态不稳，行走时双足分开，龙贝格征阳性，早期即有颅内压增高现象。

（4）颞叶肿瘤　表现为眩晕为主的癫痫样发作，多数患者可出现精神运动性发作，脑电图有痫样波发放。

九、药物中毒性眩晕的特点

药物中毒性眩晕是由于应用损害第Ⅷ对脑神经的药物如链霉素、庆大霉素等所致，可伴有耳鸣、耳聋，如链霉素使用4～28d出现眩晕症状，系损害前庭部分和耳蜗，前庭功能检查无自发性眼震，龙贝格征阳性、冷热试验异常提示双侧前庭功能减退或消失，可有感音性聋，眩晕消失缓慢，需数月或数年，眩晕发生前常先有口周及四肢发麻。

十、真性眩晕与假性眩晕的定义及鉴别

真性眩晕为前庭神经系统疾病所引起。临床表现为运动性幻觉与自主神经功能紊乱，感觉自身或周围景物在旋转，伴有平衡功能障碍，不能站立、不能起床、不敢睁眼。有自主神经功能紊乱症状，如恶心、呕吐、出冷汗、心率慢、血压降低等。假性眩晕指头晕，系脑缺血、缺氧、高血压、低血压、镇静药所引起的眩晕，临床表现为头晕、头胀、眼花、站不稳、无视物旋转，不伴自主神经功能紊乱症状，无眼震。

周围性与中枢性真性眩晕的鉴别要点见表1-5。