第八节　咯血

一、咯血的定义

咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔排出体外，咯血大多数是由于呼吸系统疾病和心血管系统疾病引起。咯血量的多少视不同的病因和疾病的性质而异，与病变的严重程度并不完全一致。

二、引起咯血的常见疾病

（1）支气管疾病　常见的有支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核；较少见的有慢性支气管炎、支气管静脉曲张等。咯血系这些病变致支气管黏膜下血管破裂或内膜毛细血管通透性增高所致。

（2）肺部疾病　常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿、肺梗死；少见的有肺转移癌、硅沉着病（硅肺）、肺寄生虫病、肺间质纤维化、肺真菌病等；这些病变侵蚀支气管、肺内小血管管壁破溃而导致咯血。

（3）心血管疾病　常见的有风湿性心脏病二尖瓣狭窄，少量咯血系左心房压增高肺淤血所致，大量咯血系支气管黏膜下层静脉曲张破裂所致，因肺静脉与支气管静脉间存在侧支循环，静脉压升高可导致支气管黏膜下层小静脉压力升高，致使其破裂而出血。

（4）全身性疾病　血液病、钩端螺旋体病、流行性出血热、结缔组织病、替代性月经等均可引起咯血。

三、咯血患者的病史询问

①年龄：青少年咯血多提示肺结核，40岁以上咯血多提示支气管肺癌。

②咯血同时咳嗽、咳痰，先考虑支气管扩张症。

③咯血与月经周期有关，考虑替代性月经。

④咯血量：小量咯血（一次咯血<100mL）多见于肺结核活动期、支气管肺癌等；大量咯血（一次咯血>300mL）多见于空洞型肺结核、支气管扩张症等。

⑤咯血伴随其他症状：伴发热，见于肺结核、肺炎；伴胸痛，见于大叶性肺炎、肺梗死；伴脓痰，见于肺脓肿、支气管扩张症；伴皮肤黏膜出血，应考虑血液病、流行性出血热；伴黄疸，应考虑钩端螺旋体病。

⑥有生吃螃蟹经历者，考虑肺吸虫病；有煤矿工作经历者，考虑硅沉着病。

四、对咯血患者进行体格检查应注意观察的情况

①注意有无心脏病体征，心尖部舒张期雷鸣样杂音提示二尖瓣狭窄。

②肺部啰音的分布情况：双肺散在干、湿啰音，应考虑喘息性支气管炎；局限性哮鸣音，多见于支气管肺癌；局限性浊音和湿啰音，考虑肺炎可能性大；局限性固定的湿啰音，支气管扩张症可能性大。

③有无贫血、淋巴结肿大、肝大、脾大。有无杵状指（趾）。

五、咯血患者辅助检查

①血常规、血沉。

②胸部X线检查、肺部CT检查，可提供肺部病变性质的诊断。

③痰培养、痰找结核菌、痰找癌细胞。

④支气管镜检查：可确定出血部位，可做支气管黏膜活检与细菌学、细胞学检查。

⑤心脏方面可做心电图检查、超声心动图检查。

六、咯血与呕血的鉴别

经口腔排出的血，究竟是咯出还是呕出，有时不但患者回答不清，甚至连医生自己亦感到困惑，鉴别时需首先从口腔与咽部观察局部有无出血灶。其次，参考病史、体征及其他检查方法，对咯血与呕血进行鉴别。

（1）咯血常见于肺结核、支气管扩张症、肺癌、支气管炎、肺脓肿和二尖瓣狭窄等。咯血前多伴有喉部发痒、咳嗽、咳痰。血为鲜红色，呈碱性，常混有泡沫和痰液。咯血后数日内仍有痰中带血。

（2）呕血多见于胃或十二指肠溃疡、肝硬化、糜烂性胃炎等。呕血前常伴有上腹部不适、恶心、呕吐等症状。血呈黑褐色、咖啡渣样或暗红色血块，混有食物残渣，呈酸性。多伴有黑粪或柏油样便。