第三节 肺炎喘嗽案

案一 黄连温胆汤治疗痰热闭肺案

王某某，男，5岁，2007年8月12日初诊。

主诉：咳嗽5天。

现病史：患儿5天前受凉后咳嗽，昼夜均咳，痰少，口服中药治疗；就诊前夜开始发热，体温最高37.8℃，口服对乙酰氨基酚后热暂退，仍咳嗽，遂来诊。刻下症见：昼夜均咳嗽，气急，咳声重浊，有痰难咯，咳甚伴干呕，无鼻塞、流涕，纳少，眠差，大便干，2～3日1次，小便调。查体：口唇红，口周无发绀，咽充血，双侧扁桃体II度肿大；听诊双肺呼吸音粗，右肺底可闻及中小水泡音；心、腹未及异常。血常规：白细胞总数6.5×109/L，淋巴细胞百分比46.9%，中性粒细胞百分比41.3%；肺炎支原体抗体示（-）。胸部正位片：右肺底见点片状阴影。舌脉：舌红，苔黄厚，脉滑数。

中医诊断：肺炎喘嗽。辨证：痰热闭肺。

西医诊断：支气管肺炎。

治法：清热化痰，肃肺止咳。

处方：黄连温胆汤加减。竹茹9g，黄连9g，麸炒枳实9g，麸炒枳壳9g，陈皮9g，清半夏9g，茯苓12g，炒紫苏子9g，炒葶苈子9g，川贝母9g，瓜蒌15g，炙甘草6g。5剂，日1剂，水煎服。

二诊（2007年8月17日）：咳嗽次数减少，偶咳嗽，有痰不易咯，无喘息，不发热，二便调，舌红，苔黄略厚，脉滑。听诊双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心、腹未及异常。里热已不显，痰浊壅肺、肺失宣肃仍在。遵法继调，上方去炒紫苏子、炒葶苈子，5剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。

按：

小儿肺常不足，卫外不固，感受外邪，正邪交争则发热；邪热灼津炼液成痰，蕴阻于肺，肺失宣降，肺气郁闭，则咳嗽有痰；舌红，苔黄厚，脉滑数，均为痰热闭肺之象。

李师临床应用温胆汤所治病证颇多，如咳嗽、肺炎喘嗽、呕吐、心悸、失眠、心痹、癫痫，体会如下：

（1）温胆汤证的基本病理变化是由于少阳枢机不利，津气失调，气郁化热，液聚成痰，痰湿阻滞少阳三焦所致。用半夏燥脾湿而祛痰涎，陈皮化湿浊而复脾运，竹茹化痰涎而清郁热，茯苓渗水湿而通水道，令脾运健而湿痰去，水道通而津液行，此为痰湿而设。痰浊阻滞少阳三焦，必然妨碍卫气升降出入，卫气升降出入异常，必然妨碍水津正常运行，治痰不治气，显与病理不符。故用陈皮之辛香以醒脾利气，枳实之苦泄以下气消痰，脾气运行无碍则津行无阻，津行无阻则痰不再生。少用甘草和胃健脾，姜枣调和营卫。合而用之，能呈清热化痰、理气行滞之功效。

（2）此方通常被视为清热化痰之方，何以名为温胆？古人常以胆经代表少阳病变，言胆则三焦亦在其中。三焦涎凝气阻是此方的基本病理。湿为阴邪，宜于温化；气郁不畅，宜于温通。此方重用辛温的陈皮芳香化湿，辛温的半夏燥湿化痰，平性的茯苓淡渗利湿，辛凉的枳实下气化痰，虽有清热化痰的竹茹，仍然体现以温通三焦津气为主的结构。所以，温胆汤实为温通少阳三焦津气而言。

（3）临证治疗咳嗽，李师将温胆汤的适应证总结为：①属胃咳者，即咳甚伴呕吐者，如《素问·咳论》云：“胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。”②舌红、苔黄厚而无表证者。③咳嗽痰多，听诊可闻及痰鸣音者。

案二 贝母瓜蒌散治疗痰热闭肺案

岳某某，女，9岁，2007年3月18日初诊。

主诉：咳嗽10天。

现病史：患儿10天前无明显诱因出现咳嗽，就诊于济南市中心医院，诊断为急性支气管炎，予阿奇霉素、克林霉素静脉滴注，用药第2天患儿出现发热，体温最高38.8℃，口服羚羊清肺颗粒及静脉滴注地塞米松后热退，继予阿奇霉素及克林霉素治疗。经6天治疗，咳嗽未减轻，遂来诊。刻下症见：阵发性咳嗽，晨起为甚，咳声重浊，伴乏力，不发热，无流涕，纳眠可，二便调。查体：营养一般，口唇红，口周无发绀，咽充血，双侧扁桃体II度肿大；听诊双肺呼吸音粗，右肺可闻及细小水泡音；心、腹未及异常。血常规：白细胞总数12.5×109/L，淋巴细胞百分比13.9%，中性粒细百分比81.3%；肺炎支原体抗体1∶1280。胸部正位片：右肺肺炎。舌脉：舌红，苔白厚，脉滑数。

中医诊断：肺炎喘嗽。辨证：痰热闭肺。

西医诊断：支原体肺炎。

治法：清热解毒，化痰活血。

处方：贝母瓜蒌散加减。浙贝母12g，瓜蒌15g，黄连9g，黄芩12g，天竺黄15g，赤芍12g，白芍12g，炙百部15g，炙甘草6g。5剂，日1剂，水煎服。

二诊（2007年3月23日）：咳嗽次数减少，偶咳，有痰不易咯，无发热，二便调。舌红，苔白略厚，脉滑。听诊双肺呼吸音粗，右肺可闻及疏松细小水泡音。里热不显，痰浊壅肺，肺失宣肃仍在。上方继服5剂。

尽剂而愈。

按：

近年来，小儿支原体肺炎的发病率呈现逐年增长趋势。支原体肺炎具有相应的一些特点。

（1）发病特点：好发于冬春季，济南以每年11月至次年3月为高发期，在这一时期要对可疑病例及时进行病原学检查。小儿为主要发病对象，尤其以5岁以上的学龄期儿童发病率高，占住院病例的60％～80％；其次是2～5岁的学龄前儿童，约占20％～30％；2岁以下婴儿少见。

（2）症状特点：发热持续时间长，不同程度的咳嗽和伴消化道症状是支原体肺炎的主要特点。体温多在38.5℃～39.5℃，极少超过40℃，一般呈现中、高度发热。发热多持续5～10天，个别未经治疗的患儿可达2～3周。咳嗽不如细菌性肺炎那样突出，多为阵发性、轻度咳嗽，痰少。少数患儿可伴有胸痛或呕吐、腹泻等症状。

（3）体征特点：支原体肺炎的肺部体征相对较重，与其较轻的呼吸道症状相比并不一致，是其临床特征之一。肺部体征常呈大片状阴影，多数为单侧性，以右侧为主，少数为双侧性，个别重者可伴有胸腔积液。

（4）实验室特点：多数患儿血液中的白细胞总数略高，冷凝集试验阳性结果。如果有条件检测支原体抗体，若抗体升高具有确诊价值。

李师体会，肺炎支原体感染的病因是风温邪毒乘虚侵袭，病机是痰热壅肺，瘀血阻络。初起见肺卫症状，继则出现肺热壅盛等气分症状，逆传心包则扰动心神，后期多肺胃阴伤。其病理产物主要为痰、瘀，病性属热，病位主要在肺，常累及心、肝、胃等脏腑。

本案采用贝母瓜蒌散加减，其中黄芩清热燥湿，泻火解毒，善清肺火，祛除毒热之因；瓜蒌清热化痰，理气散结，针对痰热壅肺之机，二者共奏清热解毒，理气化痰之功，共为君药。风温邪毒，易传于胃，黄连清中焦热，又燥湿化痰，既防传变，又助君之力；浙贝母清热化痰止咳，开宣肺气，增君药清热、泻火、化痰之效；温热之邪，易由气传营，赤芍清热凉血、活血祛瘀，既除瘀血，又防传变，以上三药共用为臣。百部性平微温，主降，功善止咳，与浙贝母同用，一升一降，助肺气宣肃，又佐制黄芩、黄连之苦寒。甘草解毒、化痰止咳，助君之力并调和诸药，用为佐使。全方药仅七味，正切本病之病因病机，以达清热解毒、化痰活血之功。

案三 三仁汤治疗湿热闭肺案

张某，女，1岁5个月，2008年8月11日初诊。

主诉：反复发热7 天。

现病史：患儿7天前无明显诱因始发热，社区门诊予静脉滴注头孢类抗生素、痰热清等药物，热势反复，体温最高38.5℃，并咳嗽，遂来诊。刻下症见：发热，阵发性咳嗽，有痰不会咯，无鼻塞、流涕，纳欠佳，眠尚可，二便调。查体：体温37.8℃，面色淡黄，咽略充血；听诊双肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音。血常规：白细胞总数5.7×109/L，淋巴细胞百分比59.5%，中性粒细胞百分比37.5%。胸部正位片：双肺纹理增多、紊乱，可见点片状阴影。舌脉：舌淡红，苔白腻，指纹紫滞。

中医诊断：湿温，肺炎喘嗽。辨证：湿遏卫气，湿重于热，湿热闭肺。

西医诊断：支气管肺炎。

治法：芳香辛散、宣气化湿。

处方：三仁汤加减。炒苦杏仁6g，白豆蔻9g，清半夏6g，厚朴9g，薏苡仁15g，淡竹叶12g，滑石12g，青蒿12g，秦艽12g，炙甘草6g。4剂，日1剂，水煎服，分数次喂服。嘱饮食清淡，慎避风寒。

二诊（2008年8月15日）：热退，咳嗽，有痰不易咯，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，咽略充血；听诊双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。其证渐解，痰浊壅肺，肺失宣肃征象渐著，治以宣肃肺气、理气化痰，方选黄连温胆汤加减。

处方：竹茹6g，黄连6g，陈皮6g，清半夏6g，茯苓9g，麸炒枳实6g，麸炒枳壳6g，炙甘草6g。4剂，日1剂，水煎服，分数次喂服。

尽剂而愈。

按：

时值夏末秋初，气候炎热、雨湿较盛，小儿脾胃常弱、运化不健，复感时令湿热，湿热在表，卫气不得宣泄则发热；湿阻中焦，气机升降不畅，则饮食减少；湿邪内阻，肺气失宣而咳嗽；面色淡黄，舌淡红、苔白腻俱为湿邪偏盛之象。

王孟英曾言：“既受湿又感暑也，即为湿温。”本案时值湿热交蒸之长夏季节，脾胃呆滞，内湿易于留困、停聚，外来湿热乘虚而入，与内湿相合而酿发。初期湿热外遏肌表，内蕴肺脾，留于气分。肺脾功能失调，湿热阻滞三焦而成湿胜热微之证，宜宣降肺气以开水源，燥湿化浊以复脾运，淡渗利水以祛湿邪，稍用清热药物解其郁热。治以芳香辛散，宣气化湿法。

三仁汤出自《温病条辨》，是治疗湿温病中湿重于热、湿遏卫气之主方，方中杏仁开上焦肺气，止咳平喘；白豆蔻、厚朴、半夏芳香化浊，燥湿行气，启运中焦；薏苡仁、滑石淡渗利湿，通利下焦；加淡竹叶、青蒿、秦艽轻清宣透郁热。全方共奏开上、畅中、渗下之功，是治疗湿遏卫气、湿渐化热的良方。

凡属湿热为患者，李师常合青蒿、秦艽、滑石。青蒿芳香透散，清湿热、退虚热，可使伏热外透而出，并长于清肝胆和血分之热；秦艽，《本草纲目》指其“烦渴之病须之，取其去阳明湿热也”“治胃热，虚劳发热”，以加强退热作用；滑石利水通淋，清热解暑，《本草通玄》云其“利窍除热，清三焦，凉六府，化暑气”，确保清热之效立竿见影。

案四 陈平汤治疗痰湿闭肺案

王某，男，10个月，2007年6月4日初诊。

主诉：咳嗽8天。

现病史：患儿8天前吹空调受凉后出现鼻塞、流涕、咳嗽、发热，社区门诊予静脉滴注头孢类抗生素、氨溴索等药物。治疗3天后热退，仍咳嗽，喉间痰鸣，就诊于山东省千佛山医院，诊断为支气管肺炎，继续静脉滴注头孢类药物、氨溴索5天，效果欠佳，遂来诊。刻下症见：喉间痰声辘辘，阵咳，咳后有吞咽动作，无发热，鼻塞、流涕，纳欠佳，眠可，大便稀糊样，日3～4次，无脓血，小便调。查体：面白少华，形体虚胖，咽略充血；听诊双肺呼吸音粗，可闻及中等水泡音及大量痰鸣音。血常规：白细胞总数7.7×109/L，淋巴细胞百分比55.5%，中性粒细胞百分比38.5%。胸部正位片：双肺纹理增多紊乱，双下肺可见点片状阴影。舌脉：舌淡红，苔白腻，指纹淡。

中医诊断：肺炎喘嗽。辨证：痰湿闭肺。

西医诊断：支气管肺炎。

治法：燥湿健脾，化痰止咳。

处方：陈平汤加减。陈皮6g，清半夏6g，茯苓9g，炒白术9g，车前子9g，苍术6g，炙甘草6g。5剂，日1剂，水煎分次频服。嘱煎药时加生姜3片、大枣3枚。

二诊（2007年6月11日）：不咳嗽，无痰，无鼻塞、流涕，纳眠可，二便调。诸症消退，临床治愈。予参苓白术颗粒口服调理，健脾补肺。

按：

患儿平素形体虚胖，肌肉松软，体属脾虚多痰湿。其病肺炎喘嗽，经治疗邪渐去而肺脾之气日虚，脾虚痰盛，故喉间痰鸣；脾失运化，湿滞相合，下趋大肠而泄泻。其治疗，单纯宣肺化痰则提壶揭盖，易致腹泻加重；单纯补脾止泻，则易致肺气壅滞。李师提出“上咳下泻调其中”的法则，选陈平汤，即二陈汤与平胃散之合方，方中苍术燥湿健脾，半夏燥湿化痰和中，茯苓健脾利水化痰，陈皮理气助运，使脾健运如常，甘草、大枣、生姜补脾和中止呕。辨证得当，处方精准，效如桴鼓。

案五 沙参麦冬汤治疗肺阴亏虚案

陈某某，男，3岁，2007年10月2日初诊。

主诉：咳嗽1月余。

现病史：患儿1个月前受凉后发热，最高体温38.8℃，伴咳嗽，就诊于济南市儿童医院，拍胸片示支气管肺炎，予头孢类抗菌素8天、阿奇霉素7天，配合理疗，热退，仍咳嗽，遂来诊。刻下症见：阵发性咳嗽，夜间为多，干咳无痰，口渴、咽干，声音嘶哑，手足心热，无鼻塞、流涕，纳少，眠欠安，二便调。查体：口唇红，咽红；听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。血常规：白细胞总数5.8×109/L，淋巴细胞百分比42.3%，中性粒细胞百分比41.3%。肺部正位片：双肺纹理增粗紊乱。舌脉：舌红，苔少，脉细数。

中医诊断：肺炎喘嗽。辨证：肺阴亏虚。

西医诊断：支气管肺炎恢复期。

治法：滋阴润肺，兼清余热。

处方：沙参麦冬汤加减。沙参15g，麦门冬15g，百合15g，白扁豆9g，桑叶9g，炒山药15g，天花粉9g，川贝母9g，玉竹15g，知母12g，炙甘草6g。4剂，日1剂，水煎服。嘱饮食清淡，忌食油腻、生冷及不易消化的食物。

二诊（2007年10月6日）：夜咳减少，纳眠可，二便调。舌红，苔薄白，脉细。阴亏渐愈，上方继服3剂。

尽剂而愈。

按：

小儿脏腑娇弱，咳嗽日久不愈，正虚邪恋，阴津受损，虚热内生，热伤肺络，致久咳不止，干咳无痰，声音嘶哑；肺阴亏虚不能滋润咽喉则见口渴咽干；虚热蒸于肌表，则见手足心热；舌脉亦为佐证。

肺喜温润，温则津布，润则气和。肺阴亏损多因燥热之邪所伤而成外燥的病变结果。燥热之邪归于阳明经，肺胃母子，为风温燥热病邪必犯之地，温热燥邪同伤肺胃阴液。病理表现主要反映在津枯失濡和虚热内生两个方面。

治疗此证，一方面要用麦门冬、山药、百合等药滋阴润肺，另一方面要用知母等药清热退蒸，制其内火燔灼，待阴不虚，火不炽，阴阳才能恢复平衡。再者，小儿乃“稚阴稚阳”之体，五脏六腑尚未健全，肺卫功能尤显不足，温热之邪经口鼻而入，犯及肺腑，肺胃热炽，每致阴损津伤，故应注意顾护阴液，以防传变。且小儿肺、脾常不足，故补肺健脾、培土生金等尤为重要。

《温病条辨》沙参麦冬汤，以甘寒滋液立法，用沙参、麦门冬、玉竹、天花粉甘寒生津，白扁豆、甘草和养胃气，配桑叶轻宣上焦燥热，合而成方，具有清养肺胃的作用。与二母散合用，其中知母清泻肺火、滋阴润肺；川贝母润肺之力强。本方以养阴为主，虽然也是治疗燥伤肺阴的方剂，但清热养阴的力量不及清燥救肺汤，宣发燥邪力量逊于桑杏汤，惟轻证可用，如果用于重证，有病重药轻、鞭长莫及之失。沙参麦冬汤顾护肺胃阴液，更有培土生金之意。

案六 千金苇茎汤治疗痰瘀互结案

孙某，男，8岁，2004年6月18日初诊。

主诉：咳嗽10天。

现病史：患儿10天前开始咳嗽，3天后逐渐加重，并发热，体温最高39℃，自服清开灵颗粒、急支糖浆、肺热咳喘口服液、布洛芬混悬剂等，热势反复，就诊于千佛山医院，拍胸片示“右下肺片絮状阴影”，诊断为肺炎，先后静脉滴注头孢曲松、阿奇霉素、盐酸氨溴索等，热退，仍咳嗽，遂来诊。刻下症见：阵发性咳嗽，夜间为重，有痰难咯，不发热，纳一般，眠安，二便调。查体：咽红；听诊右肺呼吸音低，可闻及痰鸣音。胸部正位片：右下肺片絮状阴影。舌脉：舌暗，苔黄，脉涩。

中医诊断：肺炎喘嗽。辨证：痰瘀互结。

西医诊断：大叶性肺炎。

治法：祛痰活血。

处方：千金苇茎汤加减。芦根30g，桃仁9g，红花9g，冬瓜仁12g，丹参12g，炒紫苏子9g，炒葶苈子9g，瓜蒌15g，炙甘草6g。5剂，日1剂，水煎服。

二诊（2004年6月25日）：基本不咳嗽，无痰，舌红稍暗，脉略涩。患儿拒服汤药，予金荞麦片、银芩胶囊口服1周。

尽剂而愈。

按：

李师强调，肺炎喘嗽的辨证需病证结合。大叶性肺炎，其听诊呼吸音低，胸片示大片阴影，均属血瘀之证；舌暗、脉涩，血瘀明证。血瘀属阴，入夜阴盛，故夜咳尤甚。治当清热化痰、活血化瘀。苇茎汤，功能清肺化痰、逐瘀排脓，主治热毒壅滞、痰瘀互结证，临床常用于肺脓肿、大叶性肺炎等痰热瘀结者。芦根甘寒轻浮，善清肺热，重用为君。冬瓜仁清热化痰，利湿排脓，能清上彻下，肃降肺气，与芦根配合则清肺宣壅，涤痰排脓；桃仁活血逐瘀，可助消痈，是为佐药。加红花、丹参，以增活血化瘀之力；加紫苏子、葶苈子、瓜蒌，以强清化痰热之效。

李师擅用药对治疗肺炎喘嗽，僵蚕、蝉蜕用于咽喉哽咽、痉挛咳嗽者，浙贝母、瓜蒌用于痰少难咯者，紫苏子、葶苈子用于痰热蕴结之痰量多者，枳实、枳壳用于咽部有异物感者，陈皮、半夏用于痰湿咳嗽、因痰致嗽者。

附一：李燕宁教授治疗肺炎喘嗽用祛痰药的经验撷述

肺炎喘嗽的病位主要在肺，基本病理为肺气闭塞，初期邪闭肺气，中期痰瘀闭肺，后期虚闭。痰热既是重要的病理产物，又影响肺的宣肃，加重肺气郁闭，成为肺炎喘嗽加重和迁延的致病因素。痰阻与肺闭，常互为因果，形成病理循环。故祛痰是治疗肺炎喘嗽的要务，临证应根据咳嗽咯痰的声音、态势，辨别病位、病性、病因、病机，注意分期论治，灵活选择性味不同、归经有别的祛痰之品。

1．根据辨证分期选择祛痰药物

肺主宣发肃降，故治疗肺系疾病应将宣发、肃降药物配伍应用。肺炎喘嗽初期以感受外邪、初犯肺络为主，故治疗应以疏散表邪、宣发肺气着手，选择宣肺为主的祛痰药物，佐以肃降之品，以利痰浊的祛除。

中期表邪已尽，以痰阻肺络致肺气郁闭为主，治以肃肺降气、化痰涤痰为主，佐以宣发，减少痰浊的停聚。

恢复期正虚邪恋，应采用扶正化痰之法，在气者责之肺脾，在血者活血化瘀。

临证时应全面了解药物性味，宣肺祛痰多选麻黄、前胡、枳壳、桔梗、紫苏叶、桑叶，肃肺祛痰则宜选杏仁、白前、桑白皮、枳实等。

2．根据辨证选择性味不同的祛痰药物

李师擅用经方，风寒闭肺及痰湿闭肺，多用温性化痰之三子养亲汤、二陈汤、止嗽散等，常用药物有紫苏子、白芥子、莱菔子、炒杏仁、枳实、枳壳、陈皮、半夏、橘红、紫菀、款冬花、僵蚕、石菖蒲、远志、细辛、干姜、百部、白前等。

风热闭肺和痰热闭肺，宜选寒凉化痰之贝母瓜蒌散、葶苈大枣泻肺汤、礞石滚痰丸等，常用药有葶苈子、川贝母、浙贝母、鲜竹沥、竹茹、胆南星、天竺黄、炙枇杷叶、全瓜蒌等。

因痰饮是由于人体水液输布运化失常、停聚凝滞而成，性属阴邪，乃阳气不足为本，故张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中提出“病痰饮者，当以温药和之”，临床应谨记。

附二：李燕宁教授治疗肺炎喘嗽运用活血化瘀药的经验撷述

1．初期注重辛温活血通络药物及辛寒清热凉血药物的使用

肺炎初期多因寒凝或热毒导致血瘀，因寒凝致瘀者，应配伍辛温通络药物；因热毒致瘀者，应配伍清热凉血药物。

临证时，初期偏寒多用桂枝，既能外解表寒，助阳化气，又能温经通络。《得配本草》云：“桂枝，辛，甘，微热。入足太阳，兼手太阴经气分，通血脉，达营卫，去风寒。”桃仁，既能活血祛瘀，又能止咳平喘，常与杏仁相互配伍，一入血分活血，一入气分降气，功效益彰，可配伍香附、川芎、丹参等药物同用。偏热时多用郁金，辛开苦降，芳香宣达，入气可行气解郁，入血可凉血破瘀，为血中之气药。郁金，《本草从新》载“能开肺金之郁”，《本草汇言》载“郁金清气化痰散瘀血之药也……能散郁滞，顺逆气……气血火痰郁遏不行者最验”，并可配玄参、赤芍清热润燥，凉血活血。

2．中期注重清热涤痰活血药物的使用

本病中期以痰热闭肺为主，此时痰、热、瘀三者交织为患，易出现心血瘀阻及心阳虚衰的变证，临证时应重用清热解毒、化痰活血的药物，多使用虎杖、地龙。虎杖既能清热解毒，化痰止咳，又能活血散瘀，现代药理研究证实，虎杖有良好的抗菌、镇咳平喘及活血化瘀的功效。地龙性寒降泄，能清肺平喘，其性走窜，又能活血通络祛瘀，《本草求真》言其“肺气药必须此物为使”“本有钻土之能，化血之力”，现代药理研究证实，地龙有良好的抗组胺、平喘及抗凝、抗血栓作用。亦可配伍紫草、牡丹皮、赤芍、生地黄等药。如患者在病程中突然出现唇舌紫黯、胁下痞块等为血瘀较著，可使用三棱、莪术、水蛭、穿山甲等破血逐瘀之品。

3．后期注重补气滋阴活血药物的使用

本病后期多因虚致瘀，一为气虚致瘀，一为阴虚致瘀，表现为局部啰音固定不消。气虚者宜补气养血活血，多使用首乌、丹参、黄芪、川芎、当归等药；阴虚者宜滋阴养血活血，多选用熟地黄、白芍、阿胶、旱莲草等药。

附三：李燕宁教授“三关”论治肺炎学术思想

李师根据肺炎发展过程中主要症状的变化，将其归纳为按主证辨证论治，进而总结出按照“三关”论治肺炎。

“三关”是指发热关、喘憋关和衰竭关。发热关指肺炎初期多会出现发热甚至高热症状，治疗以清热解毒为主；喘憋关指中期多会出现喘促、憋闷的症状，治疗以治肺开闭为主；衰竭关指极期多会出现心肺等脏腑功能衰竭的症状，治疗以扶正固本为主。三关分治体现了辨证论治的宗旨，反映出治法上解毒、宣肺、扶正三者相辅相成。

1.发热关

发热一般是儿童肺炎的首发症状，可贯穿于肺炎的各期，多以发热甚至高热为主要症状，热势的高低多能反映正气的强弱及病邪的程度。

（1）卫气营血辨治：肺炎多因外感风邪，首先侵犯肺卫，正邪交争于体表，即出现发热等症状，治疗多按卫气营血进行辨证论治。

卫分证主要症状是发热、恶寒、少汗或无汗，治法当发汗以驱邪。肺炎初期风邪犯于卫表，导致卫表郁闭，当以汗法而解，根据感邪轻重，又因小儿脏腑娇嫩，形气未充，腠理不密，不可妄用汗法，过汗则伤津亡阳，汗不彻则邪滞于里。李师将发汗剂分为三类：发汗轻剂、中剂、重剂。卫分证分为风寒证和风热证两类。风寒袭肺者，恶寒发热并见，恶寒重，发热轻，无汗伴身体疼痛。风寒轻证，多见于小儿体虚感寒或反复易感，以肺气郁而咳嗽有痰为主，方选荆防败毒散加减；中度风寒证，多见于外感风寒湿邪，以头项强痛、身体酸痛为主，方选九味羌活汤加减；风寒重证，多见于外感风寒表实证，以肺气上逆伴喘为主，方选麻黄汤、华盖散加减。风热袭肺，发热重，微恶风，无汗或少汗。风热轻证，多见于小儿风温初起，用葱豉汤、葱豉桔梗汤加减；中度风热证，以咳嗽、咽痛为主，用银翘散加减；风热重证，多见于邪热壅肺，以咳喘为主，用麻杏石甘汤加减。

气分证主要症状是壮热、恶热、大汗或多汗，伴见口渴、咽干、精神烦躁、易哭闹，治法当以清热生津为主，方选白虎汤或白虎加人参汤加减。热邪初入气分，表邪未解，多见脏腑积热，面热唇焦，口舌生疮，目赤鼻衄，大便偏干者，方选凉膈散加减。

营分证主要症状是发热夜甚，身体灼热，夜间皮肤干燥无汗，小儿体质易从阳化热，甚则身热烦躁，神昏谵语，方选清营汤加减。气营两燔伴热毒炽盛者，方选清瘟败毒散加减；气营两燔伴斑片状出血者，方选化斑汤加减。

血分证主要症状是热势起伏，汗出蒸蒸而不解，热不甚高，多见于小儿心肝积热盛于血分，甚则咳血、吐血、衄血，发斑紫黑，神昏谵语，方选犀角地黄汤加减。

（2）三焦辨治湿热：发热有因于风寒、风热者，亦有因于温、湿、热邪者，治疗上多从三焦进行辨证论治。

上焦湿热不愈或失治、误治，极易传至中下二焦，中焦或下焦湿热亦可传于上焦，而成湿热弥漫三焦之势。华云岫总结叶天士治湿病的经验时说：“今观先生治法，若湿阻上焦者，用开肺气，佐渗湿、通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理也；若脾阳不振，湿滞中焦者，用术朴姜半之属，以湿运之；以苓泽、腹皮、滑石等淡泄之，亦犹低湿处，必多烈日晒之，或以刚燥之土培之，或开渠以泄之耳。”然三焦又为一整体，用药当互为策应。按照温病概念，心肺居于上焦，脾胃居于中焦，肝肾居于下焦。治疗湿热，李师从其意，在上述治湿之法基础上合以清热之法，遂成清利三焦湿热之剂。

上焦湿热，多见于湿热蕴肺，采取开宣肺气、佐清热祛湿之法，又因为湿热性异，利湿易伤阳，清热易生湿，所以采取不同的方法治疗。热重于湿而偏于表热者，方选银翘散加减；热重于湿而偏于湿热蕴表者，方选麻黄连翘赤小豆汤加减；湿重于热者，方选藿朴夏苓汤加减；湿热并重者，方选甘露消毒丹加减。

湿热之邪传于中焦脾胃者，以运脾化湿之法为主，后分而治之。热重于湿者，方选白虎加苍术汤加减；湿热并重者，方选甘露消毒丹加减；湿重于热而表湿偏重者，方选藿朴夏苓汤加减；湿渐化热者，方选三仁汤加减。

湿热之邪传于下焦者，多为湿热弥漫三焦之证。热重于湿者，方选三石汤加减；湿重于热者，方选茯苓皮汤加减；湿热并重者，方选茵陈蒿汤加减。

2.喘憋关

喘憋多为肺炎的次发症状，也是肺炎区别于感冒的重要症状。喘憋关反映的是肺的宣发肃降功能的异常，喘憋程度反映肺气郁闭的程度，喘憋持续时间的长短决定疾病的预后。喘憋关亦可分为三期，早期邪气郁闭，中期痰浊郁闭，后期脏气郁闭。

（1）早期邪气郁闭：病机是风寒、风热、湿热邪气侵犯卫表，闭塞皮毛，肺气卫气相通，进而导致肺气郁闭。病位以卫表为主，兼有邪犯肺气。治法要以驱散表邪为主，辅以开宣肺气之法。邪在表者，宜汗而发之。治疗上，风寒闭表用麻黄汤加减，风热闭表用麻杏石甘汤加减，湿热闭表则用甘露消毒丹加减。

（2）中期痰浊郁闭：病机多是表邪已去，痰热瘀血互结，郁闭肺气，里热炽盛。病位以肺脏为主，兼有卫表。治法上以祛痰为主，同时重视肺气的宣发肃降。兼有卫表之邪，要辅以宣肺之法；偏于里者，要宣肺与降肺之法同用，以降肺为主。李师将“痰”分为三类：初病之痰、已病之痰、久病之痰。祛痰之法分为三法：化痰、涤痰、逐痰。

初病之痰多指新痰，即伤风咳嗽之痰，肺部听诊多以干啰音、痰鸣音为主，易于吸收，出现时间较短，治法上多以化痰为主，方选二陈汤加减。

已病之痰多指陈痰或脏腑之痰，部位较深，肺部听诊可闻及大量水泡音，多以三子养亲汤之紫苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子等药物涤痰。咳喘甚者以紫苏子止咳平喘，痰涎盛者以白芥子快膈化痰，食滞胃胀者以莱菔子助消食导滞。

久病之痰多指经络之痰，久病机体正气大亏，脏腑内伤虚损，因虚致痰致瘀，痰瘀交结，深据于里，阻于肺络，听诊肺部啰音固定不消，多属于痰瘀互结之证，用逐痰通络之法，选蜈蚣、全蝎、土蟞虫、僵蚕等药物来搜络逐痰。

（3）后期脏闭：病机多为正虚邪恋，肺气肃降不利，导致肺脏郁闭，兼夹有痰浊闭肺之象。治法上扶正祛痰、肃降肺气，方选竹叶石膏汤、黄芪当归汤加减。肺主气，主治节，朝百脉，外感之邪侵袭肺脏，肺气郁闭，气机停滞，气行则血行，气滞则血凝，肺气闭阻，运行不畅，血停脉中，凝而成瘀，痰由津而生，瘀由血化生，两者又可以相互转化，出现痰浊瘀阻之象，治疗上要重视活血祛瘀，多以三棱、莪术、桃仁等活血化瘀之品加减。

3.衰竭关

衰竭关的病因多是正虚邪陷，多反映正气的存亡状态，可突发于肺炎的各个阶段，首先是精神的改变，同时伴有高热、烦躁，后逐渐精神淡漠。衰竭关可分为心阳虚衰、肺气耗竭和阴损及阳之阴阳俱衰。心阳虚衰证，症见面色苍白、精神倦怠、浮肿自汗、手足厥冷、肝脏肿大，舌质淡润，脉细疾无力、结代，方选参附汤加减；肺气耗竭证，症见呼吸困难、口唇和甲床发绀，以及意识障碍等精神神经症状，方选生脉饮加减；阴阳俱衰证，阳越于上，症见汗出肢冷，面色浮红，脉虚数或浮大无根，方选参附龙牡汤加减。

纵观现今，儿童常见病之肺炎，临床以西医药治疗为主，然中医药效验日益凸显，颇受关注，亦不当偏废。李师辨病与辨证相结合，将肺炎喘嗽的发病传变总结为发热关、喘憋关、衰竭关三关，每一关理法方药完备，辨证准确，用药精炼，效如桴鼓。