第二节 咳嗽案

案一 金沸草散治疗风寒束肺案

赵某某，男，4岁，2004年8月1日初诊。

主诉：喉中痰鸣3天，咳嗽2天。

现病史：患儿3天前喉中痰鸣，2天前出现咳嗽，家长予橘红痰咳颗粒、通宣理肺颗粒、急支糖浆口服，咳嗽稍轻未愈，遂来诊。刻下症见：咳嗽有痰，喉中痰声辘辘，夜间稍重，喷嚏，流清涕，不发热，纳眠可，二便调。查体：精神可，咽略红；听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音；心、腹未及异常。舌脉：舌淡红，苔白略厚，脉浮。

中医诊断：咳嗽。辨证：风寒束肺。

西医诊断：急性上呼吸道感染。

治法：疏风散寒，止咳化痰。

处方：金沸草散加减。金沸草9g，细辛3g，荆芥9g，前胡12g，清半夏9g，茯苓12g，款冬花15g，炙百部15g，炙甘草6g。4剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。

按：

外感风寒，肺失宣发，津失输布，故咳嗽痰多。治疗选《南阳活人书》金沸草散，此方散寒宣肺、止咳化痰效力颇佳，正如陈修园《医学从众录》所言“轻则六安煎，重则金沸草散”。方中，金沸草为君药，《医林纂要》谓之“咸苦微辛”，质轻浮上入肺，苦能泄热气，咸能化痰结，辛能散寒且行痰湿，凡痰饮之逆于肺者，此能降而泻之，一药而多效；细辛、荆芥、前胡辛温表散，宣通肺气；半夏、茯苓，一苦燥、一淡渗，祛湿化痰；款冬花、百部肃降肺气，偏于止咳。全方能解表散寒，降气化痰，可用治感冒风寒，症见头痛鼻塞、咳嗽痰多、气急等。

案二 止嗽散治疗风寒袭肺案

李某，女，5岁，2008年1月24日初诊。

主诉：咳嗽5天。

现病史：患儿5天前受凉出现咳嗽，咳频声重，咽痒，喉间痰声漉漉，伴发热，拍胸片示“支气管炎”，予头孢类抗生素静脉滴注5天，热退，咳嗽未明显减轻，遂来诊。刻下症见：咳嗽，咽痒，喉间痰声漉漉，咯痰不爽，无鼻塞、流涕，无发热，纳少，眠欠安，二便调。查体：面色少华，口唇红，咽红；听诊双肺呼吸音粗；心、腹未及异常。血常规：白细胞总数5.8×109/L，淋巴细胞百分比43.5%，中性粒细胞百分比42.5%。胸部正位片：支气管炎改变。舌脉：舌淡红，苔薄白，脉浮缓。

中医诊断：咳嗽。辨证：风寒袭肺。

西医诊断：急性支气管炎。

治法：止咳化痰，疏表宣肺。

处方：止嗽散加减。炙紫菀15g，炙百部15g，白前12g，桔梗9g，清半夏9g，陈皮9g，炙款冬花15g，蝉蜕9g，荆芥9g，炙甘草6g。5剂，日1剂，水煎服。嘱饮食清淡，适当控制饮食。

二诊（2008年1月30日）：症状减轻，咳嗽次数减少，无鼻塞、流涕，二便调。舌红，苔薄白，脉缓。风寒征象不显，肺气失宣。遵法继调，上方加麸炒枳实6g，麸炒枳壳6g，5剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。

按：

本病案是用止咳化痰、疏表宣肺法治疗风寒袭肺之咳嗽。小儿咳嗽的发生原因，主要为感受外邪，其中又以感受风邪为主。风邪致病，首犯肺卫，肺为邪侵，气机不宣，清肃失司，肺气上逆，则致咳嗽。气郁津凝，咳嗽有痰。风为百病之长，夹寒束肺，肺气失宣，则咳嗽频作，咽痒声重，痰白清稀。

此表寒征象并不显著，方由疏散表邪的荆芥，宣降肺气的桔梗，利气祛痰的陈皮、半夏，止咳的紫菀、款冬花、百部等四类药物组成，反映了消除病因、调理功能、通调津气、治疗主证的配方法度。

止嗽散为李师于治疗外感风寒，表证已去十之八九，惟余咳嗽的常用方。此为余邪未尽而肺失宣降之证，治当着重宣肺止咳化痰，微加疏散之品，祛邪外出。方中桔梗、白前宣肺祛痰；紫菀、百部、款冬花温润止咳；陈皮、甘草利气调中；半夏燥湿化痰，蝉蜕疏风利咽；复用荆芥疏散风邪，祛邪外出，宣发肺气，开其闭郁，合而成方，可收宣肺止咳、疏风散邪之效。

李师强调，荆芥为方眼，切不可随便丢弃，全方七味药，仅荆芥可疏散未尽之表邪，舍之则如利剑断尖、钢刀卷刃。

案三 射干麻黄汤治疗寒痰犯肺案

刘某某，男，7岁，2008年8月4日初诊。

主诉：咳嗽1天。

现病史：患儿既往有过敏性咳嗽病史，对花粉、尘螨过敏。就诊前受凉出现鼻塞、流涕、咳嗽，家长予罗红霉素口服，效不佳，遂来诊。刻下症见：咳嗽较频，干咳少痰，活动后加重，不发热，无汗，鼻塞、流黄涕，喷嚏时作，纳眠尚可，二便正常。查体：体温36.8℃，营养一般，口唇红，咽充血，扁桃体无肿大，呼吸略促；听诊双肺呼吸音粗，呼气相延长，可闻及散在痰鸣音；心、腹未及异常。舌脉：舌淡红，苔白厚，脉浮紧。

中医诊断：咳嗽。辨证：寒痰犯肺。

西医诊断：咳嗽变异性哮喘。

治法：温肺化痰，下气平喘。

处方：射干麻黄汤加减。射干12g，炙麻黄6g，炒杏仁9g，干姜6g，细辛2g，清半夏9g，五味子9g，炙款冬花15g，炙紫菀15g，炙甘草6g。3剂，日1剂，水煎服。

小儿消积止咳口服液，每次10ml，每日3次，口服。嘱饮食清淡，多饮水。

二诊（2008年8月7日）：咳嗽减轻，喉中有痰难以咯吐，伴流清涕，纳少，二便调，舌红，苔白略厚，脉浮。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心、腹未及异常。继用上方，3剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。

按：

本案是以温肺化痰、下气平喘法治疗寒痰犯肺之咳嗽。

咳嗽变异性哮喘是支气管哮喘的特殊类型，以长期咳嗽反复发作为主要症状，气道狭窄而阻塞，但未达到引起喘息的程度，故无喘息。本病是哮喘的早期阶段，若不及时治疗，可转变为典型的哮喘发作，属中医“哮喘”“咳嗽”范畴。《幼幼集成·咳嗽证治》云：“咳而久不止，并无他证，乃肺虚也。”故本病病机为素体肺虚，痰饮留伏，遇到气候变化、寒温失调、接触异物、过食生冷、咸酸食物等诱因，触动伏痰，痰阻气道所致。

肺为娇脏，治必温润平和，不寒不热，用射干麻黄汤化裁治疗正缘于此。方中射干祛痰开结；麻黄、杏仁宣肺散寒平喘；紫菀、款冬花、杏仁温肺化痰止咳；半夏助射干降气化痰；干姜、细辛、半夏温肺化饮，并助麻黄宣肺散寒；五味子收敛肺气，以防辛散太过。

案四 小半夏汤治疗痰饮咳嗽案

刘某某，女，11岁，2004年6月3日初诊。

主诉：痰鸣、恶心1周。

现病史：患儿就诊前1周曾多食冷饮，继而出现喉中痰鸣，偶咳，时有恶心，喜吐唾沫，家长予藿香正气水、复方鲜竹沥液等口服，未见缓解，遂来诊。刻下症见：喉中痰鸣，多唾，基本不咳嗽，不发热，无鼻塞、流涕，纳差，时恶心，无呕吐，眠可，大便稀，小便调。查体：精神可，面色白，咽不红；听诊双肺呼吸音稍粗；心、腹未及异常。舌脉：舌淡，苔白腻，脉滑。

中医诊断：咳嗽。辨证：痰湿中阻，饮邪上逆。

西医诊断：1.支气管炎。

2.胃肠功能紊乱。

治法：温中化饮，降逆祛痰。

处方：小半夏汤加减。清半夏9g，干姜9g，茯苓15g，苍术12g，厚朴9g，薏苡仁15g，炙甘草6g。4剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。

按：

本案为典型痰饮停滞、阻遏气机之证。患儿饮食不慎，有形痰饮阻肺，宣肃失职，故痰多喉鸣；痰饮泛溢，逆于上，则恶心欲吐、多唾多涎；乘于下，则大便稀溏。

痰、饮、水、湿，同源异流，湿聚为水，水积为饮，饮凝成痰，皆属阴邪，治当温散，“病痰饮者，当以温药和之”乃仲景古训。《金匮要略》小半夏汤，和胃降逆，消痰蠲饮，主治痰饮内停、心下痞闷、呕吐不渴，以及胃寒呕吐、痰饮咳嗽等。原方用生姜散寒化饮，此处用干姜，亦取《金匮要略》半夏干姜散之意，以加强温中散寒、化饮止涎之力；茯苓、苍术、厚朴，与半夏配伍，乃《太平惠民和剂局方》平胃散之意，燥湿和胃，调节津液代谢，澄源治本。

案五 麻杏苡甘汤治疗风寒痰湿案

李某某，男，3岁7个月。2008年9月29日初诊。

主诉：咳嗽5天。

现病史：患儿5天前受凉出现咳嗽，口服通宣理肺丸、金振口服液、头孢克洛颗粒等药物，症未减，遂来诊。刻下症见：阵发性咳嗽，有痰难咯，日间较重，时鼻塞、打喷嚏，流清涕，不发热，纳差，睡眠尚安，大便稀，日2次，味酸臭，小便调。查体：精神可，咽不红；听诊双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音；心、腹未及异常。舌脉：舌淡，苔少，脉浮滑。

中医诊断：咳嗽。辨证：外感风寒，痰湿内阻。

西医诊断：急性支气管炎。

治法：宣肺止咳，化痰祛湿。

处方：麻杏苡甘汤加减。炙麻黄6g，炒苦杏仁6g，薏苡仁12g，陈皮9g，清半夏6g，茯苓12g，炙紫菀9g，炙款冬花9g，炙百部15g，炮姜6g，炙甘草6g。4剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。

按：

本案患儿，外感风寒，肺失宣发、外窍不利，故咳嗽、鼻塞、流涕；痰湿内阻，咳嗽有痰、纳差、便稀。《金匮要略·痓湿暍病脉证治第二》曰：“病者一身尽疼，发热，日哺所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”麻杏苡甘汤合二陈汤宣肺止咳、化痰祛湿。紫菀、款冬花、百部皆性温入肺，止咳化痰；痰湿阴邪、得阳始化，脾为阴土、得阳始运，故加炮姜温中运脾、化湿止泻。

案六 麻杏柴葛汤治疗风热咳嗽案

李某某，女，1岁，2007年10月9日初诊。

主诉：咳嗽3天，发热1天。

现病史：患儿有哮喘病史。3天前汗出当风，出现鼻塞、流涕，干咳无痰，家长给予小儿氨酚黄那敏颗粒口服，症状无明显减轻；就诊当日发热，体温最高38.8℃，遂来诊。刻下症见：发热，无汗，咳频，干咳少痰，气急，烦躁，鼻塞，流黄涕，时打喷嚏，口干喜饮，无吐泻，纳差，眠安，二便调。查体：体温38.2℃，精神烦躁，面色白，口唇红，咽红，呼吸略促；听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心、腹未及异常。血常规：白细胞总数 4.9×109/L，红细胞百分比 4.58×1012/L，淋巴细胞百分比57.9%。舌脉：舌红，苔薄黄，指纹紫红，显于风关。

中医诊断：咳嗽。辨证：风热咳嗽。

西医诊断：急性支气管炎。

治法：解肌清热，宣肺止咳。

处方：麻杏石甘汤加味。炙麻黄6g，炒苦杏仁6g，生石膏15g，柴胡12g，葛根12g，黄芩9g，炙百部9g，川贝母9g，炙甘草6g。3剂，日1剂，水煎服。嘱饮食清淡，多饮水。

二诊（2007年10月12日）：患儿服药次日热退，未再反复，咳嗽次数减少，喉中少量痰松动易咯，纳少，二便调，舌红，苔薄白，指纹红。风热已去，里热明显减轻，调方为止嗽散加减。

处方：桔梗3g，炙紫菀6g，炙百部6g，白前6g，荆芥6g，陈皮6g，炙甘草3g。3剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。

按：

外感风热，鼻塞、流涕、打喷嚏；里热亦盛，热壅于肺，而见咳嗽、气急、口渴、热不退，舌红苔黄，指纹紫红显于风关，故应选麻杏石甘汤。麻杏石甘汤重清里而解表不足，故配柴、葛解肌清热生津，使邪从表散。辨证处方精当，配伍解表不伤正，清里而不敛邪，从而患儿病情热退证减。

本病案是用清热宣肺止咳的麻杏石甘汤加味治疗小儿风热咳嗽。麻杏石甘汤出自《伤寒论》，原治太阳病，发汗未愈，风寒入里化热，“汗出而喘者”。后世多用于风寒化热，或风热所伤，但见肺中热盛，身热喘急，口渴脉数，无论有汗、无汗，都以本方加减治疗，服后辄效。主治证是由风热袭肺，或风寒郁而化热，壅遏于肺所致。肺中热盛，气逆伤津，所以有汗而身热不解，喘逆气急，甚则鼻翼翕动，口渴喜饮，脉滑而数。此时急当清泻肺热，自然热清气平而喘渴亦愈。所以方用麻黄为君，取其能宣肺而泻邪热，是“火郁发之”之意。但麻黄性温，故配伍辛甘大寒之石膏为臣药，而且用量倍于麻黄，使宣肺而不助热，清肺而不留邪，肺气肃降有权，喘急可平，是相制为用。杏仁降肺气，用为佐药，助麻黄、石膏清肺平喘。炙甘草既能益气和中，又与石膏合而生津止渴，更能调和于寒温宣降之间，所以是佐使药。

综观药虽四味，配伍严谨，用量亦经斟酌，尤其治肺热而用麻黄配石膏，是深得配伍变通灵活之妙，所以清泻肺热，疗效可靠。肺中热甚，蒸迫津液，固然有汗，若津液大伤，则汗少或无汗。此时当加重石膏用量，或加炙桑白皮、芦根、知母之属。若无汗而见恶寒，是虽邪已入里化热，但在表之风寒未尽，或是风温而挟风寒所致，当酌加解表之品，如荆芥、薄荷、淡豆豉、牛蒡子、柴胡、葛根。

案七 桑菊饮治疗风热犯肺案

曲某某，女，10岁，2004年1月15日初诊。

主诉：咳嗽2天。

现病史：患儿2天前出现咳嗽，口服苦甘冲剂，效欠佳，遂来诊。刻下症见：阵发性咳嗽，日间为主，无痰，咽痒，不发热，无鼻塞、流涕，纳少，眠安，二便调。查体：精神可，面唇红，咽红；听诊双肺呼吸音清；心、腹未及异常。舌脉：舌尖红，苔薄白，脉浮数。

中医诊断：咳嗽。辨证：风热犯肺。

西医诊断：急性上呼吸道感染。

治法：疏风清热，宣肺止咳。

处方：桑菊饮加减。桑叶9g，菊花12g，桔梗6g，连翘9g，炒苦杏仁6g，芦根15g，僵蚕6g，蝉蜕6g，生甘草6g。3剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。

按：

《温病条辨》桑菊饮，为辛凉解表剂，具解表疏风清热、宣肺止咳之功效。主治风温初起、咳嗽、身热不甚、口微渴、苔薄白、脉浮数者，临床常用于治疗上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、结膜炎、角膜炎等属风热犯肺或肝经风热者。李师推崇此方，赞其配伍精妙得当。

（1）肺居上焦，为五脏之华盖，其位最高，而方中药物为花、叶、茎之类，质地清轻而升散上行，正合吴鞠通“治上焦如羽非轻不举”之古训。

（2）方中既有桑叶、菊花、桔梗之宣升，又有杏仁、连翘之肃降，能兼顾肺主宣发肃降之功能。因本方主治为感受外邪所致，主要影响肺的宣发，故以宣肺为主、肃肺为辅。

（3）用药性味平和，无大寒、大热之品，顾“肺为娇脏，不耐寒热”之性。

（4）“肺为牝脏”，其性属阴，方药辛凉生津，兼能润肺。

故此，临证只要辨证精当，用桑菊饮治疗风热咳嗽，合用僵蚕、蝉蜕之药对，效如桴鼓。

案八 温胆汤治疗痰热蕴肺案

王某，男，7岁，2012年2月13日初诊。

主诉：咳嗽3天。

现病史：患儿3天前无明显诱因发热，体温最高38.3℃，随即咳嗽，阵咳为主，咯吐黄痰，自服头孢类抗生素、镇咳宁滴丸，症状无明显改善，遂来诊。刻下症见：无发热，阵发性咳嗽，微喘，咯吐黄痰，流黄涕，无鼻塞，纳眠可，大便偏干，日1次，小便调。查体：体温36.4℃，精神可，咽红；听诊双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，未闻及水泡音；心、腹未及异常。舌脉：舌红，苔薄黄，脉滑数。

中医诊断：咳嗽。辨证：痰热蕴肺。

西医诊断：急性支气管炎。

治法：清热宣肺，止咳化痰。

处方：温胆汤加减。竹茹9g，黄连9g，麸炒枳实9g，麸炒枳壳9g，陈皮9g，清半夏9g，天竺黄15g，浙贝母12g，炙甘草6g。4剂，日1剂，水煎服。

二诊（2012年2月17日）：服药2剂后，患儿咳嗽症状明显减轻；4剂尽，症状基本消失。

按：

小儿脏腑娇嫩，形气未充，外邪易入里化热，致热邪炽盛，灼津炼液成痰，痰热交结导致咳嗽不止，咯吐黄痰，治以清热涤痰，宣肺止咳，运用温胆汤加瓜蒌、浙贝母治疗。浙贝母长于清热化痰、降泻肺气；瓜蒌甘寒而润，善清肺热、润肺燥而化热痰，二者相合以增强清热化痰之用。李师强调，咳嗽病位主要在肺，肺主于气，而病机为肺气失宣。因此，选择枳实、枳壳，善于理气，合用药对，功效倍增。

案九 藿朴夏苓汤治疗湿热咳嗽案

韩某某，男，10岁，2007年11月6日初诊。

主诉：咳嗽2天。

现病史：患儿2天前食烧烤后出现咳嗽，少痰，无鼻塞、流涕，未予治疗；1天前发热，体温37.8℃，咳嗽加重，甚则呕吐，呕吐物为胃内容物，夹有黏痰，家长予黄栀花口服液，热退，仍咳嗽，遂来诊。刻下症见：咳嗽阵作，咯吐黄黏痰，时有恶心、腹痛，无呕吐，无发热，无鼻塞、流涕，纳差，眠欠佳，大便偏稀，小便可。查体：体温36.7℃，精神偏差，体型偏胖，口唇红，咽充血；听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心脏未及异常，腹胀，腹部叩诊呈鼓音，脐周压痛。舌脉：舌红，苔白厚，脉滑。

中医诊断：咳嗽。辨证：湿热咳嗽。

西医诊断：急性支气管炎。

治法：清热化湿，宣肺止咳。

处方：藿朴夏苓汤加减。藿香12g，厚朴12g，清半夏9g，茯苓12g，白豆蔻9g，炒苦杏仁9g，薏苡仁15g，川贝母12g，炙甘草6g。4剂，日1剂，水煎服。

小儿消积止咳口服液，每次20ml，每日3次，口服。嘱清淡饮食。

二诊（2007年11月9日）：症状减轻，偶咳嗽，咯黄痰，脐周偶痛，无恶心、呕吐，纳欠佳，眠可，二便调。舌质红，苔白略厚，脉滑，咽略充血；听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；腹软，脐周压痛。表邪已解，痰热内蕴。治以清胆和胃，化痰止咳，改方为黄连温胆汤加减。

处方：黄连9g，竹茹9g，麸炒枳实6g，麸炒枳壳6g，陈皮9g，清半夏6g，瓜蒌12g，浙贝母12g，炒莱菔子12g，炙甘草6g。3剂，日1剂，水煎服。

三诊（2007年11月13日）：尽剂基本不咳，有痰难咯。舌红，苔白略厚，脉平。痰热几尽，仍有余邪。予小儿消积止咳口服液，止咳化痰，每次10ml，每日3次，口服。

尽剂而愈。

按：

患儿过食炙煿之物，蕴阻中焦，内生湿热，故见发热；脾胃升降失常，纳运失司，则呕恶纳差、腹痛便稀；湿热酿痰，上贮于肺，则咳嗽，有痰；舌红、苔白厚、脉滑均为湿热中阻之象。

湿热之邪致病主从三焦传变，邪在上焦，可见咳嗽、流涕、头痛等症；阻于中焦，可见恶心、呕吐、腹痛等症；病至下焦，可见大便干，小便色黄量少等症。

邪入中焦当辨湿热之孰轻孰重，分析如下：

患儿病在中、上二焦，证属湿重于热，治当清热化湿为主，佐以宣肺利气，选藿朴夏苓汤，方出清代石寿棠《医源·湿气论》，具有解表化湿、通畅三焦之功，是治疗湿温初起，症见身热恶寒、肢体倦怠、胸闷、口腻的常用方。方中藿香、厚朴、白豆蔻芳香化浊，健脾利中；厚朴、半夏理气运脾，燥化水湿，使气机畅达，脾健湿除；杏仁开宣肺气于上，宣通水之上源，湿随气化；薏苡仁、茯苓甘淡健脾，渗利于下，使湿热从小便而去；川贝母化痰止咳。全方开上、畅中、渗下，宣化表里之湿邪，使“湿去气通，布津于外，自然汗解”。

案十 泻白散治疗肺热壅盛案

牛某某，女，3岁，2007年7月19日初诊。

主诉：咳嗽10天。

现病史：患儿10天前受凉发热，伴咳嗽，就诊于齐鲁医院，拍胸片示“支气管肺炎”，给予头孢类抗生素等药物静脉滴注，配合理疗。经治疗1周，患儿热退，咳嗽减轻而未愈，遂来诊。刻下症见：阵发性咳嗽，以午后及夜间咳甚，有痰不易咯，无鼻塞、流涕，无发热，纳少，眠欠安，二便调。查体：体温36.9℃，皮肤热，口唇红，咽红；听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心、腹未及异常。血常规：白细胞总数5.8×109/L，淋巴细胞百分比42.3%，中性粒细胞百分比41.3%。肺部正位片：肺炎恢复期改变。舌脉：舌红，苔薄黄，脉细数。

中医诊断：咳嗽。辨证：肺热壅盛。

西医诊断：支气管肺炎恢复期。

治法：清热化痰，肃肺止咳。

处方：泻白散加减。桑白皮12g，桑叶12g，地骨皮12g，黄芩12g，牡丹皮12g，川贝母12g，瓜蒌15g，炙百部9g，炙枇杷叶12g，炙甘草6g。4剂，日1剂，水煎服。嘱饮食清淡，适当控制饮食，忌食油腻、生冷及不易消化的食物。

二诊（2007年7月23日）：症状轻，夜咳次数减少，无鼻塞、流涕，二便调。舌红，苔薄白，脉稍数。上方继服3剂。

尽剂而愈。

按：

肺主气，宜清肃下降，火热郁结于肺，则气逆不降而为喘咳；肺热壅盛，灼津成痰，痰阻气道，则有痰不易咯出；肺合皮毛，肺热外蒸于皮毛，故皮肤蒸热；此热不属于外感，乃伏热渐伤阴分所致，故热以午后为甚，其特点是轻按觉热、久按若无，与阳明之蒸蒸发热、愈按愈盛者有别；舌红苔黄，脉象细数，是热邪渐伤阴分之候。治宜清泻肺中郁热，平喘止咳，故选泻白散加减治疗。

泻白散主治肺有伏火郁热之证。方中桑白皮甘寒性降，专入肺经，清泻肺热，平喘止咳，故以为君；地骨皮甘寒入肺，可助君药清降肺中伏火，为臣药；君臣相合，清泻肺热，以使金清气肃；炙甘草、粳米养胃和中以扶肺气，共为佐使。四药合用，共奏泻肺清热、止咳平喘之功。本方特点是清中有润、泻中有补，既不是清透肺中实热以治其标，也不是滋阴润肺以治其本，而是清泻肺中伏火以消郁热，对小儿“稚阴”之体具有标本兼顾之功，与肺为娇脏、不耐寒热之生理特点亦甚吻合。肺经热重者，可加黄芩、知母等增强清泻肺热之效；燥热咳嗽者，可加瓜蒌皮、川贝母等润肺止咳；阴虚潮热者，可加银柴胡、鳖甲滋阴退热；热伤阴津，烦热口渴者，可加天花粉、芦根清热生津。

桑叶与桑白皮为李师临床常用药对之一，二者均入肺，桑叶长于宣肺，桑白皮专于肃肺，伍用则宣肃肺气，合肺主宣发肃降之特性。

在临床上，李师多采用泻白散加减治疗小儿夜咳，需把握以下指征：①以夜咳为主；②不夹有表证；③舌苔以薄白或薄黄为主。临床每有疗效。

此外，对于咳嗽的治疗，李师强调，要分辨咳与嗽的不同及其发作或加重的时间：凡有声无痰谓之咳，肺气伤也；有痰无声谓之嗽，脾湿动也；有声有痰谓之咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也。在小儿由风寒乳食不慎而致病者尤多矣。《黄帝内经》曰：“五脏六腑皆令人咳。然必脏腑各受其邪而与之，要终不离乎肺也。”但因痰而嗽者，痰为重，主治在脾；因咳而动痰者，咳为重，主治在肺；以时而言之，清晨咳者，属痰火；午前嗽者，属胃火；午后嗽者，属阴虚；黄昏嗽者，为火浮于肺；五更嗽者，属食积滞于三焦。

案十一 麻杏石甘汤合二陈汤治疗痰湿蕴肺案

任某某，女，1个月，2007年2月24日初诊。

主诉：反复咳嗽半个月。

现病史：患儿半个月前开始咳嗽，喉间痰声辘辘，伴发热，于济南市儿童医院就诊，拍胸片示“支气管炎改变”，给予头孢类抗生素静脉滴注，热退，咳嗽未明显减轻，遂来诊。刻下症见：咳嗽阵作，咳声重浊，喉间痰声辘辘，偶可咯出白色黏痰，伴喉鸣，吸气时明显，无鼻塞、流涕，无鼻翕，无发热，纳少，眠欠安，二便调。查体：口唇红，咽红；听诊双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音；心、腹未及异常。血常规：白细胞总数5.8×109/L，淋巴细胞百分比43.5%，中性粒细胞百分比42.7%。肺部正位片：支气管炎改变。舌脉：舌红，苔黄腻，指纹淡红。

中医诊断：咳嗽。辨证：痰湿蕴肺。

西医诊断：支气管炎，喉软骨发育不良。

治法：疏风清热，健脾化痰。

处方：麻杏石甘汤合二陈汤加减。炙麻黄3g，炒苦杏仁3g，生石膏9g，陈皮4.5g，清半夏4.5g，茯苓6g，瓜蒌6g，川贝母6g，炙甘草6g。4剂，日1剂，水煎服。嘱饮食清淡，适当控制饮食。

二诊（2007年2月28日）：咳嗽次数减少，痰鸣不明显，有痰不易咯出，舌红，苔薄白，指纹淡红。遵法继调，上方继服5剂。

尽剂而愈。

按：

先天性喉喘鸣多因喉部狭小，喉软骨软化而发生，吸气性喉鸣为此病的主要症状。大多数患儿出生后无症状，多在出生后7～14天症状显露。轻者喘鸣为间歇性，当受惊或哭闹时症状明显，安静或入睡后症状缓解或消失。重者喘鸣为持续性，入睡后或哭闹时症状更为明显，并有吸气性呼吸困难。继发呼吸道感染时，呼吸困难加重，可出现发绀；同时呼吸道分泌物排出不畅，发生痰鸣。患儿哭声及咳嗽声音如常，并不嘶哑，此点与大多数喉梗阻不同，值得重视。

小儿脾常不足，脾虚则津液清肃下降，不能上归于肺，而化为痰浊。小儿外受风热，首先犯肺，风热郁结于肺，肺气逆而不降为咳嗽。风热与痰浊相合，使咳声重浊，喉间痰声辘辘；舌红苔黄腻，是外受风热，素体痰热征象。故治以疏风清热，健脾化痰，标本同治。

麻杏石甘汤由辛温与寒凉药物相互配伍，但主要为辛凉疏化、清宣郁热的作用，为清宣肺热、止咳平喘的主要方剂，常用于风温初起、发热咳喘之证。无汗者可用，有汗者也可用。无汗宜用生麻黄，取其发汗宣肺之性；有汗宜用炙麻黄，取其宣肺平喘之性。

二陈汤源于宋代《大平惠民和剂局方》，由半夏、陈皮、茯苓、甘草组成。方中半夏辛温性燥，可燥湿化痰、和胃止呕；陈皮温燥，理气化痰，使气顺则痰降，气化则痰亦化，此合乎“治痰先治气”之法。二药配合，能加强祛痰、和胃止呕的作用。配用茯苓健脾渗湿，甘草和中补脾，使脾健而湿化痰消。全方具有燥湿化痰、理气和中之意。本病用二陈汤健脾化痰，为治病求其本。

案十二 神术散治疗痰湿咳嗽案

张某某，男，5岁，2008年9月25日初诊。

主诉：咳嗽2天。

现病史：患儿有哮喘病史2年，并有过敏性鼻炎史。2天前无明显诱因开始咳嗽，干咳无痰，咽痒，打喷嚏，流清涕，自服孟鲁司特钠片、肺热咳喘口服液等药物，未见好转，遂来诊。刻下症见：咳嗽阵作，夜间略频，干咳无痰，无喘憋气急，打喷嚏，鼻塞，流清涕，不发热，纳眠可，二便调。查体：咽不红；听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心、腹未及异常。舌脉：舌淡红，苔白腻，脉滑。

中医诊断：咳嗽。辨证：痰湿咳嗽。

西医诊断：急性支气管炎。

治法：疏风散寒，化痰止咳。

处方：神术散加减。苍术12g，陈皮9g，清半夏9g，荆芥9g，防风9g，川芎6g，焦山楂15g，焦神曲15g，焦麦芽15g，炒莱菔子15g，炙甘草6g。4剂，日1剂，水煎服。

小儿消积止咳口服液，每次10ml，每日3次，口服。

二诊（2008年9月29日）：症状减轻，偶咳无痰，咽痒，喑哑，流涕，打喷嚏，舌淡红，苔薄白，脉弦。心、肺未及异常。痰饮伏肺，津液输布失常，肺气宣降失司。治以宣肺降逆、散寒化饮，方选射干麻黄汤加减。

处方：射干12g，炙麻黄6g，炒苦杏仁9g，干姜9g，细辛3g，清半夏9g，五味子9g，炙款冬花15g，炙紫菀15g，炙甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。

三诊（2008年10月6日）：偶咳嗽，有痰不会咯，鼻塞息重，纳眠可，二便调。舌红，苔黄厚，脉滑。表证已去，仍有痰饮留伏。“病痰饮者，当以温药和之”，治以温肺化痰止咳，方选苓桂术甘汤加减。

处方：茯苓15g，桂枝9g，炒白术15g，五味子9g，干姜9g，清半夏9g，炙百部15g，炙甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。

按：

本病案是用疏风散寒、化痰止咳法治疗痰湿咳嗽。该患儿有哮喘病史，体内有痰饮夙根。触感风寒，肺卫失宣，而伏痰暂未触动，故见咳嗽、鼻塞、流涕等表证，而未发为喘憋。若施治不及时、不得当，调护失宜，可致外邪引动伏痰，痰气交阻气道，而令哮喘发作。治当及时疏风解表，以防邪气深入，引动伏痰，更当健脾化痰，以杜绝生痰之源。

《普济方》神术散，药有苍术、川芎、藁本、荆芥四味，主治“伤寒肌疏多汗”。苍术，《张氏医通》载“风能胜湿，苍术专主木邪乘土，故能治内外诸邪”；陈皮、清半夏理气燥湿化痰，以杜绝生痰之源；荆芥、防风祛风解表，亦有风能胜湿之意；川芎行气活血；焦三仙、炒莱菔子化积消食，理气和胃。全方祛外风，除内湿，通调气血，使气畅津行，以达痰化咳止之功。本案用方的关键在于病机转化，患儿二诊复感外邪，故由神术散转为射干麻黄汤，病愈续调。

案十三 沙参麦冬汤治疗阴虚咳嗽案

李某某，女，6岁，2008年3月3日初诊。

主诉：咳嗽半月余。

现病史：患儿半个月前外出游玩后出现发热，体温最高38.8℃，伴流涕、打喷嚏，家长予对乙酰氨基酚混悬液、清开灵颗粒等药物，患儿汗出热退，后始咳嗽，干咳无痰，伴鼻塞、流涕，于当地门诊静脉滴注头孢类抗生素5天，咳嗽减轻，遂来诊。刻下症见：偶咳无痰，喑哑，无鼻塞、流涕，不发热，纳眠可，二便调。查体：面色红润，咽略充血，扁桃体Ⅰ度肿大；听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心、腹未及异常。舌脉：舌红少津，苔薄，脉浮涩。

中医诊断：咳嗽。辨证：阴虚咳嗽。

西医诊断：支气管炎。

治法：养阴清肺，润燥止咳。

处方：沙参麦冬汤加减。沙参15g，麦门冬15g，玉竹15g，白扁豆9g，桑叶9g，炒山药15g，川贝母9g，炒白果9g，木蝴蝶12g，炙甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。

二诊（2008年3月10日）：基本不咳嗽，喑哑减轻，流涕，纳眠可，二便调。舌红，苔薄白，脉略涩。遵法继调，上方继进4剂。

尽剂而愈。

按：

邪热久留于肺，津液被灼，肺气上逆则咳，失于濡润，喑哑声嘶。肺阴亏损，阴虚而生内热，故当养阴清肺，润燥止咳。《景岳全书·咳嗽》曰：“咳嗽之要，止惟二证。何为二证，一曰外感，一曰内伤而尽之矣……内伤之咳，阴病也，阴气受伤于内，故治宜甘平养阴，阴气复而嗽自愈也……内伤之病多不足，若虚中挟实，亦当清以润之。”此为后世治阴虚咳嗽的大法。

沙参麦冬汤载于《温病条辨·上焦篇·秋燥》，原文曰：“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之。”此方主要是针对肺胃阴虚证而设。方中沙参、麦门冬，均有滋阴润肺、清热生津之功；玉竹甘平，养阴润燥；桑叶轻宣燥热，疏达肺络；扁豆、甘草益气培中，甘缓和胃，补土生金；白果收敛肺气以防耗散；山药平补肺、脾、肾，合“脏真濡于脾”之意，又补肾中真阴以滋肺阴；木蝴蝶润肺疏肝，利咽开音，善治喉痹喑哑，又防“金虚木侮”。本方清宣润肺，津气兼调，顾脾肾肝，热病后期肺阴亏损者，均可投之。

案十四 六君子汤治疗肺脾气虚案

宋某，男，5岁半，2003年12月19日初诊。

主诉：咳嗽1月余。

现病史：患儿1个月前受凉开始咳嗽，先后服用通宣理肺颗粒、肺热咳喘口服液、氨溴索口服溶液、头孢克洛颗粒、阿奇霉素混悬剂等药物，咳嗽迁延不愈，遂来诊。刻下症见：咳嗽，活动后阵作，有痰不会咯，无鼻塞、流涕，不发热，纳一般，眠安，二便可。查体：面色苍白，咽不红；听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心、腹未及异常。舌脉：舌淡，苔薄略黄，脉濡。

中医诊断：咳嗽。辨证：肺脾气虚。

西医诊断：慢性支气管炎。

治法：健脾补肺，益气化痰。

处方：六君子汤加减。党参15g，炒白术12g，茯苓12g，陈皮9g，清半夏9g，炙款冬花15g，炙紫菀15g，炙百部15g，干姜9g，冬瓜仁12g。7剂，日1剂，水煎服。

二诊（2003年12月26日）：症状减轻，活动后偶咳嗽，无痰。舌淡红，苔薄白，脉濡。嘱参苓白术颗粒，每次9g，每日2次，口服半个月，以健脾益气、培土生金。

尽剂而愈。

按：

《黄帝内经》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”肺属金，五脏六腑之华盖，主气司呼吸；脾属土，主运化。肺与脾相互为用、互相依存、相互制约、相互协调。患儿咳嗽，迁延病久，耗伤肺气；肺病及脾，脾失运化，土不生金，肺失宣肃，故久咳不止；肺脾气虚，而“劳则气耗”，故活动后咳嗽发作；舌淡、脉濡均是气虚征象。病属内伤咳嗽，病变在肺脾，为本虚标实证。

《医林绳墨》说：“人以脾胃为主，而治病以健脾为先。”治立培土生金之法，选六君子汤，方具益气健脾、燥湿化痰之功；脾为阴土，得阳始运，故加干姜温中，振奋脾之阳气；加紫菀、款冬花化痰止咳，百部润肺止咳；冬瓜仁祛痰利水，甘凉而润，配伍前诸药温润，加之可防温燥太过，合“肺为牝脏”之性。全方合用，可健脾强肺，祛痰止咳，标本兼治。

案十五 桂枝加厚朴杏子汤治疗素喘感邪案

陈某某，女，4岁7个月，2005年6月13日初诊。

主诉：咳嗽2天。

现病史：患儿有哮喘病史2年，2天前受风开始咳嗽，打喷嚏、流涕，家长予通宣理肺颗粒及小儿氨酚黄那敏颗粒口服，未见明显减轻，遂来诊。刻下症见：偶咳嗽，晨起打喷嚏，流涕，易于汗出，稍动更甚，纳食可，睡眠安，二便调。查体：精神可，面白唇淡，咽不红；听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心、腹未及异常。舌脉：舌淡红，苔薄白，脉浮缓。

中医诊断：咳嗽。辨证：宿伏痰饮，外感风寒，营卫不和。

西医诊断：支气管炎。

治法：解肌和营，宣肺止咳，降逆防喘。

处方：桂枝加厚朴杏子汤加减。桂枝9g，白芍12g，炒苦杏仁9g，厚朴12g，辛夷花（包）9g，苍耳子9g，五味子9g，炙甘草6g。4剂，日1剂，水煎服。嘱煎药时加生姜3片、大枣3枚。

尽剂而愈。

按：

患儿素有哮喘顽疾，可知肺、脾、肾三脏不足，内有伏痰留饮。《黄帝内经》言：“邪之所凑，其气必虚。”患儿体虚，外感风邪，肺窍不利，卫表失和，而现打喷嚏、流涕、汗出等太阳风寒表虚征象；肺气失宣，咳嗽有痰。若外邪引动伏痰，必致喘息发作。就其证而言，治疗应解肌祛风、宣肺止咳，然其有哮喘病史，故当温肺降逆，治咳防喘。《伤寒论》说：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”此案选桂枝加厚朴杏子汤，解肌祛风、宣肺止咳，兼顾宿喘，为急者治标、兼顾护本之法。

此类病证，先贤早有论述，《伤寒论》曰：“喘家作，桂枝汤，加厚朴、杏子佳。”临床见太阳中风兼咳喘的证候，凡外感风寒或营卫不和或正气不足，兼有咳喘，脉浮缓，有汗，无明显热象者，均可用此方，正如陈修园在《伤寒论浅注·辨太阳病脉证并治上》所述：“然亦有桂枝证悉具，惟喘之一证不同，当知是平日素有喘之人，名曰喘家。喘虽愈尔得病又作，审系桂枝证，亦不可专用桂枝汤，宜加厚朴从脾尔输其气，杏子从肺以利其气。佳。”

案十六 姜辛夏枣五味子汤治疗寒饮伏肺案

贺某某，男，3岁。2015年12月28日初诊。

主诉：咳嗽2月余。

现病史：患儿咳嗽2月余，先后自服咳喘灵颗粒、泻白糖浆等，效果不显。刻下症见：咳嗽，时轻时重，痰多夜重，清涕，纳眠可，二便调。查体：咽不红；双肺呼吸音粗；心、腹未及异常。舌脉：舌淡，苔白滑，脉弦。

中医诊断：咳嗽。辨证：寒饮伏肺。

西医诊断：咳嗽变异性哮喘。

治法：温肺化饮。

处方：姜辛夏枣五味子汤加减。干姜6g，细辛3g，清半夏9g，五味子9g，茯苓9g，炙紫菀15g，炙款冬花15g，麸炒枳壳9g，炙甘草3g。4剂，日1剂，水煎服。嘱煎药时加大枣3枚。

二诊（2015年12月31日）：症减，遇冷及活动后咳嗽，有痰，黄涕，上方加辛夷（包）9g，4剂，日1剂，水煎服。

按：

本案为寒饮内伏、肺气壅遏之证。入夜之后，阳气衰减；寒饮之邪，性质属阴，故而夜咳为甚。姜辛夏枣五味子汤为李师治疗寒饮常用方剂，仲景古训“病痰饮者，当以温药和之”，姜、辛、夏三者，辛开苦降，温散水气；五味子、大枣，甘缓而收；配合应用，散收相合。茯苓、甘草，合取苓甘五味姜辛汤之意，温肺化饮、健脾澄源。

附一：李燕宁教授辨小儿痰的经验撷述

小儿痰量的判断上，因小儿气道发育不成熟，故气管内分泌物不易排出，咯痰不爽，因而不易判断痰量的多少。临床上李师依据症状和肺部体征进行判断：

（1）咳嗽数声咯痰，以干咳为主，听诊偶可闻痰鸣音者为痰少。

（2）咳嗽带痰，咳声重浊，听诊可闻及散在痰鸣音者为痰中。

（3）因痰致咳，喉中痰鸣，听诊闻两肺满布痰鸣音者为痰多。

附二：李燕宁教授治疗咳嗽化痰选方用药经验撷述

咳嗽，咳与痰常并见，需选化痰药物，李师常将化痰之法分门别类，具体包括：

（1）宣肺化痰：用于肺气失宣伴表证者，可选止嗽散、三拗汤等方，药如前胡、桔梗、麻黄。

（2）温化寒痰：用于痰饮内停者，可选苓甘五味姜辛汤、三子养亲汤、苓桂术甘汤、理中化痰汤、小青龙汤、射干麻黄汤等方，药如半夏、厚朴、陈皮、白芥子、白前、桔梗、杏仁、百部、紫菀、款冬花、莱菔子、细辛。

（3）清肺化痰：用于肺热壅盛者，可选清气化痰丸、清金化痰汤等方，药如前胡、枇杷叶、瓜蒌、白前、马兜铃、葶苈子、浙贝母、天竺黄、鲜竹沥、胆南星、射干、竹茹、郁金。

（4）润燥化痰：用于阴虚肺燥者，可选贝母瓜蒌散、蒌贝二陈汤等方，药如橘红、紫菀、沙参、麦门冬、天门冬、川贝母、百合、天花粉、芦根、玉竹。

（5）敛肺化痰：用于久咳不愈，痰不易出者，可选九仙散、五味子汤等方，药如五味子、杏仁、橘皮、白果等。

（6）理气化痰：用于痰湿、痰涎壅盛，易于咯动，喉中痰鸣者，可选二陈汤等方，药如陈皮、半夏、枳实、枳壳、车前子等。

（7）降气化痰：用于表证已除，气机壅滞伴喘者，可选苏子降气汤等方，药如半夏、紫苏子、葶苈子。

（8）益气化痰：用于疾病后期，动则汗出，面色苍白者，可选六君子汤等方，药如党参、茯苓、白术等。

（9）解痉化痰：用于痉挛性、初期阵咳者，可选喉科六味汤等方，药如僵蚕、钩藤。

（10）软坚化痰：用于痰成块、难咯者，可选海蛤二陈汤等方，药如牡蛎、海蛤粉、皂角等。

（11）祛除风痰：用于风痰壅阻者，可选半夏苍术汤等方 ，药如白附子、僵蚕、南星、皂角等。

（12）消食化痰：用于食积痰阻者，可选曲麦二陈汤、保和丸、越鞠丸等方，药如莱菔子、槟榔、枳实、金荞麦等。

附三：李燕宁教授治疗咳嗽调理气机经验撷述

咳嗽病位主要在肺，肺主气，而咳嗽病机为肺气失宣。因此，李师认为，治疗咳嗽，必须“调气”，具体包括：

（1）利肺气：肺主一身之气，治咳必调气。咳嗽多有痰，痰之成多因于气，勿见痰治痰，治痰必理气，气行则痰消湿行，痰去则嗽平。

（2）调肝气：和解少阳，疏肝理气。少阳居半表半里之地，主转输阳气。少阳胆腑依附于肝，与肝表里相连，可通达表里内外，外可从太阳之开，内可从阳明之合。开则为阳，合则为阴，故为枢机。咳嗽的病理机制终究由乎气病——肺气上逆。在气机方面，肺与肝关系最为密切，《万病回春》载“从来咳嗽十八般，只因邪气入于肝”，二者相互配合，共司气机升降，主气在肺，调气在肝，常加柴胡、黄芩、半夏等，取其和解少阳、通利枢机、疏肝理气之意。

（3）通腑气：肺与大肠相表里。肺气肃降有度，则大肠传导正常；肺气不能清肃下行，则逆而为咳喘，易使肠腑传导失司，大便难行；腑气不通，又使肺气不利，咳嗽更甚，故治疗咳嗽必须注意通腑，宜通便止咳。咳嗽一病，即使实喘，亦有其虚，故不宜峻下，否则愈下愈虚，使病情加重；可润下，如冬瓜仁、火麻仁、杏仁、瓜蒌。若喘象明显，汗出较多，酌加白芍、生黄芪等益气养阴通便。

附四：李燕宁教授辨用麻杏石甘汤经验撷述

李师善用麻杏石甘汤，辨病与辨证结合，灵活化裁、配伍，可用于治疗多证。表寒明显者，麻杏石甘汤中麻黄用生麻黄，或者生麻黄、炙麻黄各等量；病在肌表，发热为主者，麻杏石甘汤加柴胡、葛根，以解太阳、少阳、阳明三阳之表；病在咽喉，咽喉红肿或疼痛，伴有咳嗽者，麻杏石甘汤加僵蚕、蝉蜕以利咽止咳，即合升降散之意；病在气管，听诊可闻及干啰音，咳嗽为主者，麻杏石甘汤加陈皮、半夏以止咳化痰，即合二陈汤之意；病在肺，听诊可闻及固定中细湿啰音，咳喘为主者，麻杏石甘汤加紫苏子、葶苈子以降气化痰平喘，即合葶苈大枣泻肺汤之意。

临证对于便稀者，常易石膏为薏苡仁，即麻杏苡甘汤，辨用之法，同前所述。