权衡：合理使用助产用药与操作

孕晚期的感觉非常奇特：看着自己变大的肚子并想象着一个素未谋面的小生命会随时诞生，从此改变我们的生活。首先，我们会想，在过去的一年里，已经习惯的怀孕感觉会怎样毫无预兆地消失。然后，我们会尝试了解这个小生命到底会怎样出来，毕竟大得像西瓜的肚子和沟通它与外界的小小管道实在不成比例。直到这时，我们才发现：怀孕，这个相对简单的环节马上就要结束了，接下来就要准备好迎接艰难的环节—分娩。

这一切似乎不真实，但杰西卡和大卫为了杰克的出生已经做了最好的准备。他们完成了分娩课程，阅读了大量相关书籍，包括宫缩、子宫颈扩张、呼吸、出生姿势，等等。杰西卡在与母亲交流之后发现，现在的分娩过程与她出生的那个年代有了很大改变。与其在宫缩第一时间冲到医院并被分娩整得死去活来，杰西卡决定以更积极的状态面对，并让大卫留在身边提供精神和物质上的支持，希望能在新生命诞生的同时，创造一段精神上的奇迹。

多亏一些必要的改进措施，如今父母在孩子出生过程中可以充当一个更积极的角色。产科医生和助产士现在非常重视父母的表现，并让他们更自主地决定治疗方案。但是这样的做法需要高度的责任心。父母为了在分娩过程作出有意义的贡献，需要了解不同的助产措施对母亲和胎儿的积极及消极影响。下面重点介绍一些常见助产药物和措施对胎儿大脑的影响。

分娩臀位胎儿的最安全方法 在整个孕期间，胎儿可以在子宫内随意活动，拉伸和舒展自己正在发育的肌肉，摆出任何姿势。但是在最后几周里，因为空间越来越狭小，大部分胎儿都会调整成最适合出生的姿势，被称为头位或头顶位。这个头部向下的姿势有助于推开紧闭的子宫颈并在对的时间奋力钻出。臀位胎儿是指少数胎儿并没有完成这个过程，反而是一只脚、臀部或胳膊出现在子宫颈，这样的姿势对分娩非常不利。足月胎儿中只有3%～4%是臀位，但在早产中比较常见，因为胎儿还没有来得及转身，分娩就开始了。产科医生通常都建议早产臀位婴儿应该剖腹产，尽量避免这些本来就脆弱的胎儿再次受伤、脑出血或缺氧。但足月臀位婴儿应该怎样出生，仍有很大争议。

前面已经提到，在臀位分娩中，一些困难更常见，而且会对大脑造成潜在的威胁。臀位分娩更容易造成窒息从而带来脑损伤，这主要是因为后娩出的脑袋更容易被子宫颈卡住，而且头部在脐带之后娩出，如果脐带受压或胎盘早剥，胎儿就无法正常呼吸。在剖腹产还有很大风险的年代，大部分臀位胎儿都是顺产出生，而这些胎儿死亡和永久性神经问题（例如脑瘫、智力障碍或实际精神迟缓）的风险比正常胎儿要高。在20世纪60年代末，很多产科医生和医院都出台了一个政策，所有臀位胎儿都应采取剖腹产，现在美国有90%左右的臀位胎儿采取剖腹产。

毋庸置疑，臀位胎儿的剖腹产减少了脑损伤的发生。现在大部分臀位胎儿都不采取顺产，因而也很少会出现神经问题以及死亡。但最近有研究发现，实际上只需要实施不到1/3的剖腹产就能有相同的结果，臀位胎儿在以下情况下也能顺产：处于所谓的单臀先露（臀部露出而双腿上举，没有腿在臀部下交叉或先露出来）；胎儿大小正常（2.3～3.6千克）；母体的骨盆（运用CT或MRI测量）足够大；胎儿头部是向前的，没有过度后仰，不会造成脊髓损伤。胎儿的大小、位置以及头部前屈程度可以在分娩前运用超声波确定。

即便有这些研究支持，很多医生仍不愿意实施臀位顺产。幸运的是，有另一种人们更愿意实施并能减少剖腹产的方法：在预产期前几周，手动将胎儿从臀位变换到正常头位。这项技术叫作外倒转术（ECV），通常是在药物辅助下放松子宫，运用超声波进行的。ECV多数在孕期第37周进行，此时胎儿还有运动的空间。不过部分臀位胎儿在37周后仍可能自行倒转姿势。ECV有50%～75%的成功率。随着更多医生熟悉ECV，臀位出生的情况会从3.5%降到1.5%。

即便所有的臀位婴儿都能安全地分娩，他们神经和其他方面异常的几率仍比头位胎儿大。部分胎儿之所以呈现臀位，可能正是因为有先天或出生前的异常。臀位胎儿中有6%先天异常，而头位胎儿中只有2.5%。有运动或神经系统缺陷的胎儿更容易出现臀位，因为他们更难把自己调整到一个适宜出生的姿势。

产钳 对于某些人而言，产钳这个词就会他们想象新生儿出生的惨景。产钳的使用会提高出生创伤的几率，尤其是头颅血肿和面神经与臂丛神经损伤，更麻烦的还有分娩窒息、颅骨骨折以及脑出血。这些问题会引起永久性脑损伤，而这也解释了为什么部分研究中借助产钳出生的孩子的智商略低于自然由产道娩出的孩子。但是这方面的结果很难评估，因为我们并不能确认这是主动使用产钳的问题，还是不得已使用产钳（如胎儿在产道停滞不前）才造成的结果。一个更恰当的方案是，将使用产钳出生的孩子与因相同分娩困难而采取剖腹产的孩子比较。运用该方法的研究并没有证实永久性神经或精神障碍的发生与使用产钳有关。（这类研究和争论在真空吸引器使用方面也是相似的，这类仪器在欧洲使用更广泛。）

虽然缺少共识，产科医生这几年来都更小心地使用这个工具，担心这个工具的安全性。在过去的30年中，在分娩中使用产钳的比例从原来的超过25%，降低到了低于5%。而同期剖腹产率却不断升高。产钳已经不再用来将胎儿从骨盆高位拉出，大多数是用来将在产道低位的胎儿拉出（也叫低位钳或排口钳）。同时，面对如此高的剖腹产率，部分助产士在思考她们是否“把孩子和洗澡水一起倒掉了”。慎重明智地使用产钳来替代剖腹产或许才是能最快营救胎儿并保证母体健康、安全的方法。

助产药物：镇痛药与麻醉药 过去几十年一直在讨论所谓的“自然分娩”，但大部分美国女性在分娩期间仍使用了一些药物来缓解疼痛。这类药物主要分两种：一种是麻醉药，可以阻断疼痛刺激向脊髓和大脑的传导；另一种是镇痛药，专门用来减少疼痛感。这些缓解母亲疼痛的药物是否会对胎儿脑部带来影响，一直备受争议。麻醉师当然认为几乎不存在问题，而儿科医生最担心这些问题，产科医生的态度则处在两者之间。

当然，有几种特定的情况一定要用麻醉药才行。比如在普通分娩失败，为了安全考虑而实施的剖腹产中，就不可能离开麻醉药。还有其他的一些措施，像催产素引产、会阴切开术和产钳术，如果没用麻醉药难度会加大。此外，某些情况下，疼痛的缓解可以改善分娩的进程，比如有些母亲对宫缩过于恐慌和紧张，会降低分娩速度并危害胎儿的氧气供应。在这种情况下，给予一些疼痛缓解的药物就会顺利很多。难产时，麻醉药甚至可以保护胎儿的脑部。其原理是：麻醉药能减慢胎儿脑部新陈代谢（同时阻碍潜在的破坏性神经递质释放），能降低缺氧造成胎儿永久性脑损伤的几率。

虽然在某些分娩中麻醉药明显能起到积极作用，但问题是：广泛地使用助产麻醉药和镇痛药是否对所有胎儿都有益？如今，大部分女性对于在怀孕期间摄入身体的物质都非常谨慎，所以在产期最后一天突然放下所有警惕不现实，而此时正是婴儿为了自己能独立存活而奋斗的时刻，还没有母体的循环来帮助他们代谢体内的药物。近几十年来，助产药物确实有了很大改进，强调了胎儿的安全。同时，所有在分娩时使用的镇痛药和麻醉药都经过严格掌控，和很多母亲担心的在孕期误用泰诺或抗组胺药的情况完全不同。但父母还是应该被告知这类强效药物可能会对胎儿的健康，尤其是脑部和行为产生的影响。

大部分产妇会注射3种麻醉药或镇痛药中的一种。最简单的镇痛方式就是全身性药物，其中最常用的是静脉注射或肌肉注射的阿片类药物（吗啡衍生物）。这类药物只是单纯镇痛，即只缓解疼痛，但不阻断所有感觉。另一种侵入性较强的措施是硬膜外麻醉，通过在母体脊髓周围注入镇痛药和麻醉药，使得母体腰部以下感觉麻木。其他更少采用的区域性麻醉包括脊髓阻断、阴部阻断（只让会阴区域麻木）和子宫颈旁组织阻断（只在一些偏远地区仍在使用，大部分医院已经停用，因为会降低胎儿心率）。最极端的做法就是全麻（完全麻醉），这只在紧急剖腹产中才会用。对于母亲而言，发生并发症的可能性也依照这个次序：全身性镇痛比硬膜外麻醉的危险要小，而硬膜外麻醉又比全身麻醉好得多。对于胎儿来说，全麻风险最大，但全身性药物与硬膜外麻醉的危险很难比较，这主要取决于分娩时的具体情况。

全身性镇痛药 全身性药物是在分娩时常用的镇痛药。虽然有时它们以镇静剂（如巴比妥酸盐）或安定（如地西泮）的形式出现，但大部分女性都被给予阿片类镇痛药来缓解分娩时的疼痛。以前的方法是注射吗啡，但这会抑制新生儿的呼吸，如今大部分被性能更好的新型阿片类药物取代。现在最常用的是哌替啶（商品名杜冷丁）；其他可选用的药物还有纳布啡（纳布啡注射剂）、布托啡诺（酒石酸布托啡诺制剂）以及作用时间短的衍生物芬太尼（芬太尼制剂）。这些药物可以在分娩早期或晚期来缓解宫缩痛，但并不像硬膜外麻醉那样完全阻断感觉。

对婴儿来说，分娩时母体越早接受阿片类镇痛剂越好。尽管最新的衍生物比吗啡要好很多，但这类药都会抑制胎儿呼吸，尤其是分娩进行到注射后1～4小时的时候。如果剂量够足，阿片类药物能像阻断疼痛传导一样阻断控制呼吸的中枢神经。阿片类药物能轻松穿过胎盘，使胎儿与母体血液中的浓度几乎一样。阿片类药物经肌肉注射后大约1小时，在母体血液中达到最大浓度，如果胎儿在这之前出生，将不会暴露在最大浓度中。而4小时后，母亲的体循环也会帮助胎儿排除药物，因此在注射4小时后出生的婴儿也不会有呼吸问题。然而，如果胎儿在1～4小时出生，药物浓度依然在其峰值，胎儿未成熟的身体不能像母体一样有效地进行代谢，在出生后几个小时体内都会残留有药物。拿哌替啶来说，母体可以在注射3小时后代谢掉一半，但同样剂量的代谢在新生儿的体内需大概20小时，而且分解产物需要好几天才能从婴儿体内排出。这也许能解释为什么药物对新生儿有较持久的效果。

阿片类药物最危险的效果就是抑制胎儿的呼吸。幸运的是，这个问题可以通过注射另一种药物—纳洛酮（盐酸纳洛酮）来迅速缓解。这个药物可以阻断阿片类药物受体。然而，即便呼吸抑制症状没有出现，摄入哌替啶的婴儿在生命前几天中也会出现神经和行为方面的不良反应：更嗜睡、活动少且比没有摄入药物的新生儿反应慢，再加上反射抑制使母乳喂养困难，孩子更难得到安抚。

阿片类药物是否对婴儿脑部和行为发育有长远影响依然有争议。用过药与没用过药的婴儿之间的差别仅局限于出生后的前几天。但有部分研究报告认为有长达6周之久的行为差别，而且出生后头几天婴儿警觉度和行为的微小改变可能在父母与婴儿之间形成某些不良的互动模式，从而造成长久的影响。例如，如果婴儿在出生后第一周很难安抚，可能会让他的母亲很灰心或使母亲对他的情绪状态留下一个错误印象，并改变母亲在接下来的时间里与他相处的方式。我们很难准确描述第一印象对父母与婴儿之间的关系有多重要，有时这些影响是持久的。

硬膜外麻醉 与全身性药物相比，硬膜外麻醉是一种局部麻醉，通常母体只有局部（通常是下半身）失去知觉。硬膜外麻醉的原理是将麻药注入脊髓底端周围阻断感觉—特别是痛觉—往脊髓的传导。和全身性麻醉不同的是，这类麻醉需要由麻醉师实施，麻醉师会小心地在母体底部脊椎的两节椎体之间插入一个导管，将导管的一端置于脊髓保护性外膜，也就是硬脊膜外。（脊椎麻醉，也是另一种区域性阻断，主要是穿过硬脊膜把类似药物直接注入脊髓底部。经常用于非计划性剖腹产，因为这种方法能提供更快、更完全的阻断，但对母体产生副作用的风险很大，包括因为脑脊液的渗出造成严重头痛。）随后，通过导管持续或间断性地推注镇痛药。麻醉师在硬膜外导管中尝试了多种麻醉药的组合，现在最常用的是阿片类药物芬太尼和麻醉剂布比卡因的组合。这两种药物混合效果很好，既能有效阻断痛觉，也能将对运动神经系统的影响降到最小，并不会阻断下肢的运动神经。除此之外，两种药物的混合，也就意味着两种药物的浓度都不会很高，可以降低母体和胎儿的风险。

硬膜外麻醉有很多优点：母亲会保持完全清醒，但不会感到疼痛，而且腿部和骨盆的运动能力基本没有丧失。因为这些优点，硬膜外麻醉的使用在过去几十年中飞速增长。很多医院都会给大部分分娩产妇，尤其是初产妇使用硬膜外麻醉。对母亲来说，硬膜外麻醉的出现无疑带来了极大的便利。但这里的问题是，该方法是否会对胎儿健康及其快速发育的大脑造成负面影响。

硬膜外麻醉药物主要在两个方面影响婴儿的脑部。一方面它可以直接进入胎儿血液并影响大脑功能；另一方面可以影响母亲生理机能或分娩进程，从而间接影响婴儿。硬膜外麻醉使用的所有药物都可以从间隙渗到母亲的血液中，并通过胎盘进入婴儿的体循环。进入母亲血液的麻醉药大部分都会进入婴儿的体循环。胎儿体内芬太尼的浓度至少是母体的2/3左右，布比卡因大概是30%左右。除此之外，对豚鼠进行的研究已经证实在分娩时通过硬膜外注入的布比卡因可以进入胎儿的大脑。好的一点是通过这种方法进入婴儿体内的总药量要比全身性药物少很多。

那么硬膜外药物对婴儿大脑的影响是否可以测量？新发现充满争议。虽然很多研究都指出，硬膜外注射的布比卡因对阿氏评分或粗略神经功能评价没有影响，但很少有研究用完全没有接受药物的母亲作为实验对照组。部分研究发现，用敏感指数来评价胎儿的行为时，硬膜外注射布比卡因的母亲的新生儿警惕性更低，对刺激反应更小，在运动方面比未注射情况下出生的新生儿更不成熟。接触高浓度布比卡因还会让婴儿不安和烦躁。这些症状在出生后第一天最明显，但有些可能持续到6周左右。虽然药物本身在出生一两天后就会排出体外，但有一些证据指出布比卡因对父母与婴儿早期关系的影响会干扰婴儿长期的大脑发育和行为发展。

硬膜外药物也会以间接的方式影响婴儿。最常见的就是降低母体血压。母体低血压是硬膜外药物注射后造成胎儿心率减慢的部分原因。如果母亲的血压长时间过低，会严重影响胎盘的血流，从而降低胎儿的氧气供应。这些副作用可以通过静脉注射提高血量和稳定血压来避免。如果这项措施没有效果，那么可以用麻黄碱来防止血压过低影响胎儿。

硬膜外麻醉对胎儿的另一种影响就是分娩时间的延长。很多研究发现，运用硬膜外麻醉分娩的平均时间，要比运用全身性药物长，这在母亲用力阶段尤为明显，特别是接受硬膜外麻醉的初产妇。她们所用时间是其他人的两倍左右。比起使用全身性药物或不用麻药的产妇，接受硬膜外麻醉的产妇更容易被诊断为难产，使用产钳的概率要高出4倍，实施剖腹产的概率高出2倍。

大部分医生都认同运用硬膜外麻醉的分娩过程更复杂。但哪个是因，哪个是果，仍存在着相当激烈的争议。其中一个问题是：需要用硬膜外麻醉的产妇可能本身已经处境艰难，比如她们胎儿姿势不是很好，此时分娩过程的延长会造成更大的痛苦。有部分研究发现，选择硬膜外麻醉的产妇所产婴儿的体型比那些没用药产妇所产婴儿大，而体型大的婴儿往往更难分娩。在硬膜外麻醉的前提下，助产士也更可能使用产钳或实施剖腹产，这样会使“手术分娩”的比例升高。

也有人认为我们低估了硬膜外麻醉的不良效果，因为大部分实验对照组总会用到某种麻醉方式，通常是全身性药物哌替啶。（可供统计的“自然”分娩简直太少了！）无论如何，确实有理由相信硬膜外麻醉会延长分娩时间，因为麻醉药会放松骨盆肌肉，降低母亲想要产下婴儿的迫切感和用力程度；也会抑制胎儿自身的运动，包括有助于分娩过程的头部转动和全身翻转。无论是什么原因造成进程减慢，我们都要承认：接受硬膜外麻醉会延长分娩时间，这可能会提高胎儿受伤和缺氧的风险。

那么硬膜外麻醉对胎儿的负面影响有多大？就像全身性阿片类药物一样，硬膜外药物对胎儿的影响是细微甚至难以察觉的。并没有证据表明它会长期影响婴儿智力和行为能力。而且现在麻醉师用的布比卡因（此药给母亲造成更大的突破性疼痛）的剂量要比很多新生儿研究中用到的剂量少。但这个剂量的减少也是因为在混合药物中加入了阿片类药物，也对胎儿有影响。有部分证据指出，如果麻醉师较晚给药（如在子宫颈扩张大约5厘米时），并在用力阶段前停药，硬膜外麻醉的影响可以降至最小。大部分产妇对分娩存在着恐惧，不知道有效的疼痛控制是存在的（保险公司也不限制用药），这种认识能有效减少母亲精神上和身体上的压力，对胎儿和分娩进程都有好处。

很多神经学家从这些研究得出的结论是：也许并不需要像现在这样广泛使用硬膜外麻醉。虽然大部分婴儿并没有受到明显的影响，但对于那些已经受到疾病、早产或难产困扰的胎儿，硬膜外麻醉可能会雪上加霜。因此他们鼓励更多的产妇不使用药物，不仅对孩子更好，对产妇也更好，这样她们承受更少的副作用，分娩时间更短，而且在分娩之后开始母乳喂养以及与婴儿建立亲密关系的状态会更好。

全身麻醉 在我们的母亲怀孕的年代，全麻，也就是在整个分娩过程阶段都处于“无意识”状态很常见。但现在主要是剖腹产时使用，特别是来不及进行硬膜外麻醉或脊髓麻醉的时候。硬膜外麻醉和其他区域性麻醉方式的出现对胎儿有利，因为全麻的副作用比全身性药物或硬膜外麻醉更大。

全麻至少要用到3种药物。首先，通过静脉注射巴比妥酸盐和一种肌肉松弛药物，然后通过吸入剂维持整个麻醉。胎儿通常在母体进入完全麻醉后3分钟之内就会被取出，但巴比妥酸盐药物和吸入剂能短时间内通过胎盘进入胎儿并造成影响。（接触时间越长，婴儿的症状越严重。）在母亲全麻状态下出生的婴儿比没有接触药物或使用硬膜外麻醉的胎儿警觉性和运动性更低，他们的反射和反应可能受到干扰。在出生后的头几天，母乳喂养可能有困难。这个时间已经足够对胎儿的生长造成影响。

在全麻状态下出生的婴儿无疑会受到神经方面的抑制，麻醉师认为一位无意识的母亲产出一位活蹦乱跳的婴儿是难以置信的。不用全身麻醉对母体和胎儿更好，现在的大趋势就是在局部麻醉下实施剖腹产。

客观看待母体麻醉 母体麻醉在助产方面必不可少，对产妇来说，麻醉让分娩不再是一个威胁生命的经历。从婴儿的角度来看，麻醉用得有点儿多，也许产妇分娩时不接触药物对胎儿更有益。至少，母亲应该了解麻醉对自己孩子可能造成的影响，避免用药后对她们刚出生孩子的性格或身体素质产生错误的印象。