分娩可能造成的危险

尽管分娩过程的刺激对婴儿是正常的，甚至是有益的，但也有可能造成永久性的伤害。在所有器官中，婴儿的脑部最容易受到伤害，这是因为脑部体积庞大、需氧量较高，而且中枢神经不能再生。

现代产科学中有多种先进手段，可以减少在分娩时婴儿头部的危险。例如产前超声波检查，就可以提前探测到胎盘的问题及可能造成难产的臀位。另一个方式是胎儿头皮血样检测，可以分析出婴儿何时处在严重缺氧状态。虽然这几年剖腹产相当有争议，但是医生们和父母并不想让顺产中可能出现的问题伤害婴儿的头部。对于大脑损伤的严重后果，这样的处理方式也情有可原。

分娩过程可能造成各种问题，但婴儿的头部有相当惊人的修复力来应对可能出现的缺氧和挤压。如果我们仔细想想，这样也是有道理的：自然选择不会花这么大功夫发育出一个大脑袋，仅仅是为了让它在出生时受伤害。正如我们所知，在分娩的刺激下产生的应激激素，让婴儿头部有一定弹性。而且即便分娩时受到了某种神经损伤，相比同等损伤的成年人，新生儿可以恢复更多神经功能，这也要感谢他们小脑袋那令人惊奇的可塑性。

出生创伤 分娩对婴儿神经系统造成的第一种可能危害，就是直接物理损伤。如果你见过在非常顺利的顺产过程中，一些婴儿的脑袋如何被挤压得瘀青和变形，你会觉得我们竟然没有人人都有脑损伤实在神奇。虽然产道很狭窄，但大部分婴儿没有脑损伤。头部变形是让婴儿的大脑袋从产道顺利产出的一个很正常、很有效的方式，这也要归功于直到两岁才完全闭合的颅骨。婴儿有前囟和后囟，即颅骨之间的柔软部位，允许几块颅骨在不严重挤压脑内纤细的神经组织的前提下相互靠近。

然而，时不时还是会有婴儿在不顺利的分娩过程中脑部受伤。可能是因为他以一个不太合适的姿势娩出，或是对于母亲的骨盆而言体积太大，抑或是被想要“救出”他的产钳或真空吸引器伤到。但这些分娩损伤在过去的半个世纪里已经不常见了，因为助产士能更好地评估胎儿的大小和姿势，产钳的设计以及使用方式也得到了改进，复杂的病例都会进行剖腹产。虽然偶尔仍会发生损伤，但令人欣慰的是，很少造成永久性的脑损伤。

最常见的出生创伤就是头颅血肿。这种肿块可以很大，并且因为头皮与颅骨之间的持续出血，在出生的头几天越来越大。发生率在新生儿中为1%～2%，这可能是分娩过程中母亲骨盆造成的擦伤，也可能是产钳或真空吸引器造成的。这种肿块看起来很吓人，但对婴儿的脑部并不会造成很大威胁（除了在少数病例中伴有隐藏的颅骨骨折），因为脑外保护膜将这里的出血和隆起与大脑分离（见图4.1）。在出生后3个月左右，几乎所有头部都会恢复正常。

婴儿脑部有较好的保护，但是支配身体不同肌肉和器官的神经更容易受到物理性损伤。最常见的出生创伤之一就是臂丛神经受伤，这一组神经就在颈部下方的脊髓里，支配手臂的肌肉（见图4.2）。分娩过程有0.2%的几率损伤部分臂丛神经，使手臂和肩部无力或麻痹，最常见的是欧勃氏麻痹。这样的损伤常见于体格较大的婴儿（超过4500克），或因姿势不好在分娩过程中被卡住肩膀的婴儿。

图4.1 患有头颅水肿的新生儿，这一类的损伤很少对孩子的大脑造成伤害。（引自瓦里美和约翰斯顿所著《新生儿》第7版，引用经出版商的同意。）

图4.2 孩子从产道中出生，图示为臂丛神经的位置。在接生过程中对臂部保护不力时，臂丛神经有可能损伤。

幸运的是，脑和脊髓以外的神经损伤很少是永久性的。不像中枢神经，周围神经可以在损伤后修复，90%的婴儿臂丛损伤在出生4个月后就可以恢复。

另一个容易受伤的部位是脸部，婴儿面神经受损会导致脸部一侧瘫痪，包括无法皱眉、无法闭紧一侧眼睑或无法正常运动伤侧的嘴。这种损伤的发生率大概是0.8%，多是由于靠近下颌后侧的脸部被母体尾骨或产钳挤压造成的。因为婴儿更倾向于将左耳贴近母体骶骨从产道娩出，这种损伤更容易发生在左边。但面神经损伤后能很快恢复，瘫痪的症状一般在1～3个月内就会消失。

婴儿的神经系统对分娩过程中的机械损伤有着惊人的恢复力，但仍有几种罕见的情况会对脑部造成严重而长期的损伤。一种情况是大脑外部的厚膜—硬脑膜撕裂。这种撕裂大部分会造成硬膜下出血。这种出血发生在保护膜内部，会对脑神经造成严重的损伤。有硬膜下出血的婴儿，由于撕裂位置的不同，要么死亡，要么产生永久性的脑损伤，如脑瘫或智力低下。

另一种严重的损伤是脊髓损伤。脊髓不像周围神经，它的轴突纤维一旦损伤将不能修复。新生儿的脊髓损伤会造成死亡或不同程度的瘫痪。最可能造成脊髓损伤的情况是：在臀位分娩时，婴儿头部被卡住过度拉伸，并超过90o的后仰。然总体来看，发生这类损伤的几率不大，但其严重后果让很多产科医师在面对臀位分娩时只能采用剖腹产。

新生儿窒息及脑瘫 婴儿大脑对分娩的挤压有着惊人的恢复力，但对难产时的一些生化反应却没有太大的耐受力。分娩时最危险的情况是窒息—无法正常进行氧气和二氧化碳的交换。这可能是由于在分娩过程中脐带受挤压、胎盘受损或功能失调引起的。虽然大脑可以耐受短时间的缺氧，但长时间的局部缺氧或一段时间的完全缺氧（也被称为缺氧症）可能损害神经元，并对大脑部分区域造成不可逆的损伤。缺氧是造成永久性精神或神经缺陷的最主要原因。

我们已经了解了婴儿是如何应对一定程度的分娩缺氧。每次子宫收缩，都会使流入胎盘的血量暂时减少，并使进入胎儿循环系统的氧气减少。健康婴儿通过分泌儿茶酚胺来应对这类氧气缺乏，这种激素会减少流向四肢和外围器官的血流量，并重新分配到心脏和大脑。但如果缺氧太严重，这种代偿很可能因为过度而导致很多问题。婴儿为了保证脑部的血流，会把脑内一些毛细血管的血压升得过高，造成出血。与此同时，如果窒息不能缓解，心脏将无法维持对脑部足够的血供，造成局部缺血或血流减少，使血管塌陷而造成损伤。出血和缺血，两者都伤害脑细胞。因此严重缺氧时，出现永久性精神或神经损伤的几率就很大了。

窒息的危险程度主要取决于缺氧的程度。在猴子胎儿的实验中发现：胎儿可以耐受8分钟的完全窒息。但如果窒息持续10～20分钟，将会造成脑损伤，超过20分钟则会使胎儿死亡。胎儿缺氧耐受的时间较长，1～3小时都不会对大脑造成损伤。一旦超过这个时限，或胎儿遭遇了反复缺氧，会造成脑损伤甚至死亡。

大概2%的婴儿在分娩时会经历一些窒息，但大部分并没有受到损伤。这些婴儿只有25%有窒息的症状，其中最严重的一部分（大概12%）无法存活，另有15%会留下后遗症，剩下的在成长中并没有明显的精神或神经系统问题。那么，总体来说，分娩窒息造成明显脑部损伤的概率在全部存活婴儿中还不到0.1%。

对于那些在严重窒息中存活下来的婴儿，最大的问题就是可能会脑瘫。脑瘫是一组症状，包括在胎儿时期或新生儿时期脑损伤造成的运动或姿态障碍。这组症状不是进行性的，意味着脑部损伤的区域和障碍的程度并不会随着成长而恶化。但因为新生儿掌握的动作有限，发现婴儿患有脑瘫可能已经是婴儿后期或幼儿期了。根据脑损伤的区域与程度的不同，每个孩子的情况也会有所不同。有些表现出四肢麻痹或痉挛，有些仅仅出现在腿部，还有些表现在身体的一侧。大约一半脑瘫患儿有智力发育障碍，1/3患有癫痫，而大部分都伴有视觉或听觉障碍。

这种症状可追溯至足月儿窒息时的局部缺血问题。由于出生时婴儿大脑血管特殊的发育状态，一些毛细血管床在脑部血压降低时会“干枯”，首先发生在初级运动皮层（见第11章），尤其是控制腿部和低位脊髓的运动区域，接下来是控制视觉和听觉的主要区域。如果脑皮层的损伤超过一定范围，就会造成智力发育障碍。

许多年来，普遍认为难产是造成脑瘫的主要原因。然而，现在我们发现，分娩窒息只占脑瘫原因的10%～20%，在出生婴儿的发生率仅占0.2%。很多时候，脑瘫都是出生前的脑损伤造成的，比如因母体原因造成缺氧，包括高血压、重度贫血或癫痫，或者是胎儿的先天问题，这通常都不可预测。体形较小的胎儿中脑瘫更常见，因为缺氧会造成生长障碍；脑瘫也常见于早产儿，因为他们脆弱的颅骨更易颅内出血。在以上两种情况中，婴儿无法像健康婴儿那样耐受这些损伤，脑损伤会与分娩时的伤害一起发生。

胎儿监测的成本与效益 脑瘫和其他脑损伤仅是出生时的偶发事件，许多现代助产技术的发明就是为了发现并避免分娩时的婴儿窒息。这确实是一个很值得努力的目标，并且在过去30年里助产技术有了长足的进步。不幸的是，这样的预防措施并没有减少脑瘫或其他神经疾病的发生。有部分专家开始质疑这些措施是否必要，让上百万的妈妈们做的检查只能帮助不到100个婴儿。

一项非常有争议的措施就是胎心监护。胎心监测仪可以实时监测婴儿心率，并且在分娩时评估婴儿的动向。1992年以前，美国有大约74%的分娩都是在电子监护下完成的在母亲腹部绑上一个探针并连接一个外部检测仪来记录。少数情况下，当一个婴儿已经被判断是“高危”或是痛苦时，为了更精确和全方位监测胎儿心率，会在羊膜破裂后在胎儿头皮下放置一个内置探针。一般情况下使用的方法基本是无创的，但这项监测是否有益处存在很大争议，尤其是当它的主要“副作用”—剖腹产已经开始显现时。

原则上，监测胎儿的心率可以提供关于婴儿氧气供应和神经系统功能的宝贵信息。婴儿体内血压和氧/二氧化碳比例的变化会带来胎儿心率的变化。除此之外，既然脑干和自主神经系统控制心率，通过一些模式还是可以判断脑的这些部分是否在正常工作。但心率是一个间接反映，并不能完全认定处于某种情况的婴儿就一定有问题。更麻烦的是在解读这些心率规律时，会有很强的主观意识：很多情况下，不同医生对同一种规律会有不同的解读。尽管胎心监护成为例行检查至少有20年了，但国际上仍然缺少胎心心率规律诠释的统一意见。

有研究显示，胎心监护并不能提高婴儿健康出生的概率，被监测的婴儿同样会死亡，同样会进入新生儿重症监护室，同样会像没有监护的婴儿一样发生脑瘫。在18个月大到9岁的孩子中做的研究发现，胎心监护的孩子并没有任何认知上的优势。但有研究发现，监护会减少新生儿阶段发生癫痫的概率，而这种分娩窒息造成的癫痫，有潜在的大脑损害风险。但监护和非监护婴儿的脑瘫发生概率和后天认知能力并没有任何差异，所以这个关于癫痫的发现就显得不那么重要了。

常有被认为心率“异常”或“预兆不祥”的胎儿，出生后却完全正常。在一项大型研究中，基于胎儿心率预测脑瘫的方法有99.8%都是假阳性，意味着1000个胎心监护异常的新生儿中，只有2个是有危险的。这样的事实对个人而言是可以接受的，毕竟安全第一。可一旦胎儿被诊断有问题，医生往往会在此时决定终止妊娠，并实行剖腹产。尽管剖腹产大体上很安全，但仍有4%的女性会在这样的急诊手术中死亡。当考虑到1000位妈妈经历剖腹产而只有2位婴儿获益，这些风险（还不考虑身体上和经济上的代价）都是需要全面评估的。

到了1995年，美国有21%的婴儿经剖腹产出生，1965年只有5%，这样的变化被认为是同期胎心监测运用增加的结果。虽然其中25%的手术可能是有正当理由的，如脐带绕颈、胎盘异常、胎儿体型偏大或母亲患有严重疾病等，其余的手术原因都不是那么的有说服力，如“异常”胎儿心率、“某个产程无法进行”或某种形式的臀位姿势。

虽然胎心监护并没有确切的、明显的优点，但并不意味着助产士会放弃这项检查。比起以前让护士每30分钟用听诊器或可移动多普勒仪监测胎心的方法，现在大多数医院都有更方便、简单的胎心监测的设备。但是如果要用电子监护来降低分娩窒息的风险，大部分学者认为该方法还有待改进，尤其需要解决不同医生解读胎儿心率方法不一致的问题。现在逐渐改善的计算机化方法也许会有帮助。另一方面，胎心监护可能需要与其他评估方法相结合，才能真正地发挥作用。好消息是，自从20世纪80年代后期，剖腹产率开始慢慢下降，也意味着电子监护使用更合理了。